Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое, склонное к рецидивированию, заболевание, проявляющееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом кислого желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, приводящим к поражению его нижних отделов.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенной патологией, она поражает все слои населения. Эпидемиологические исследования показывают, что 10% населения США в течение дня постоянно испытывает изжогу, а треть американцев имеет непостоянную симптоматику. Многие люди продолжают принимать антациды как способ самолечения ГЭРБ. При изучении группы пациентов с умеренными проявлениями эзофагита было выяснено, что у 23% из них болезнь прогрессировала до более тяжелых форм, у 31% состояние улучшилось, а 46% спонтанно выздоровели и больше не имели эпизодов эзофагита. Эти данные свидетельствуют о том, что часто бывает доброкачественное течение ГЭРБ у пациентов с минимальной симптоматикой, которые редко посещают врача. Медицинские рекомендации касаются только группы больных с выраженной симптоматикой и рецидивирующим течением. При этом учитывают возможность прогрессирования болезни до осложнений у отдельных лиц с минимальными проявлениями или даже асимптомной ГЭРБ. Однако для подтверждения доброкачественности течения заболевания у людей с минимальной симптоматикой необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ может иметь различные проявления. Когда пациенты узнают о своей болезни, и она начинает усложнять им жизнь, они обращаются к врачу. Очень важным является достижение контроля над симптоматикой, а применение соответствующего лечения требует установления точного диагноза. Кроме обычных симптомов изжоги и отрыжки, пациенты могут страдать вследствие болезненного повреждения слизистой пищевода или иных проявлений ГЭРБ. Гистологические проявления ГЭРБ обычно ограничиваются изменениями слизистой и заключаются в воспалительной инфильтрации плоского эпителия, утолщении слоя базальных клеток и шелушении поверхностных эпителиальных клеток. Глубокие язвы пищевода и его перфорация являются нетипичными явлениями. Воспалительные изменения могут постепенно трансформироваться в пептическое сужение пищевода. Специфическая антирефлюксная терапия, похоже, не влияет на последствия этих осложнений, связанных с ГЭРБ. Однако есть сообщения об уменьшении потребности в повторной дилатации пищевода у лиц, которые лечились ингибиторами (блокаторами) протонной помпы (ИПП).

Метапластический колоннообразный эпителий Барретта, который имеет потенциальную способность малигнизироваться, считают осложнением ГЭРБ. Эпителий Барретта возникает у 10-15% пациентов с хроническим течением ГЭРБ. Риск малигнизации у лиц с эпителием Барретта может быть в 30-40 раз выше, чем в общей популяции, хотя эти данные противоречивы. Пептические стриктуры пищевода часто появляются одновременно с возникновением эпителия Барретта. В одном из исследований обнаружили эпителий Барретта у 44% больных со стриктурой вследствие рефлюкса. Кроме того, до 25% пациентов с эпителием Барретта имеют проксимальные стриктуры пищевода.

 

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) помогают провокационные тесты, определение pH, сцинтиграфия, биопсия и пищеводная манометрия. Рентгенография и эзофагогастроскопия позволяют определить, есть ли повреждение слизистой. Наличие повреждения слизистой не может, однако, совершенно точно доказать, что причиной симптоматики у больного является рефлюкс. С другой стороны, нормальные данные биопсии не исключают возможности ГЭРБ. Многие люди с типичной симптоматикой ГЭРБ и патологическим появлением кислого содержимого в пищеводе не имеют признаков эзофагита. Поэтому чрезвычайно важным компонентом оценки являются диагностические пробы для установления причинной связи между появлением кислого содержимого в пищеводе и клинической симптоматикой.

 

  • Провокационный тест

Провокационный тест  Бернштейна на чувствительность слизистой к кислоте, подтверждающий связь симптоматики с действием кислоты, эффективен на 80%. Он состоит в орошении пищевода 0,1N раствором соляной кислоты и солевым раствором (плацебо). Тест считают положительным при воспроизведении симптоматики больного на случай орошения кислотой. Чувствительность теста возрастает при выраженных формах эзофагита, однако в случае метаплазии пищевода она уменьшается. Другой сложностью являются различия между методиками. Например, увеличение продолжительности орошения повышает чувствительность, но снижает специфичность.

Другие провокационные тесты вызывают рефлюкс во время бариевой эзофагографии или при стандартном тесте кислотного рефлюкса. Эти тесты являются важными, но по крайней мере у 20% здоровых дают ложно положительный результат. Также есть сцинтиграфическое определение рефлюкса. Распространенным методом является применение интрагастральной порции меченого технеция, после чего провоцируют рефлюкс описанными способами. Чувствительность этого метода колеблется от 14% до 90%. Последние исследования показали, что сцинтиграфия по сравнению с 24-часовым мониторингом рН менее чувствительна (36%) и дает положительные результаты только у 50% больных эзофагитом.

 

  • Определение pH

Длительное амбулаторное внутрипищеводное рН-мониторирование выявляет избыточный рефлюкс в сочетании с соответствующей клиникой или без нее. Воспроизводимость амбулаторного определения рН составляет 84-93%.

Поскольку у 23-29% пациентов с доказанным эзофагитом результаты рН-метрии являются нормальными, а при одновременном мониторировании пищеводного рН двумя параллельными трубками серьезность рефлюкса оказалась разной, то это породило сомнения, можно ли считать рН-метрию "золотым стандартом" при ГЭРБ. Чувствительность и специфичность метода трудно оценить без дополнительного стандарта, который бы дал возможность сравнить его данные с результатами амбулаторного мониторирования. Хотя определение рН осуществляют обычно в течение 24 часов, выяснилось, что и короткие периоды мониторирования у отдельных лиц могут обеспечить адекватную информацию.

У пациентов с симптомами, типичными для ГЭРБ, и доказанным эзофагитом нет особой пользы от определения рН. Зато у больных с атипичными симптомами рефлюкса, особенно с болями неясного происхождения в грудной клетке и без признаков эзофагита, у людей с легочными симптомами или хроническим охрипшим голосом амбулаторная рН-метрия помогает определить причины. Выявление признаков рефлюкса при мониторировании рН дает ценную прогностическую информацию, поскольку рефлюкс только в горизонтальном положении или одновременно в горизонтальном и вертикальном положении предусматривает большую резистентность к лечению, чем рефлюкс, который возникает только в вертикальном положении больного. Дополнительное применение рН-мониторирования заключается в оценке состояния лиц, имеющих резистентную симптоматику, несмотря на начатое лечение. У некоторых из этих пациентов даже интенсивное торможение кислото-образующей функции желудка не уменьшает патологического заброса кислого содержимого в пищевод.

 

  • Пищеводная манометрия

Исследование моторики пищевода может дать ценную диагностическую и прогностическую информацию. Манометрическая локализация нижнего пищеводного сфинктера (НПС) облегчает точность определения пищеводного рН. Таким образом, часто возникает необходимость интубации катетером для осуществления полной манометрии. Выявление высокого процента патологической сократимости и / или наличие пониженного тонуса НПС не только свидетельствует о тяжести ГЭРБ, но и предусматривает большие трудности при длительном лечении.

Роль дисфункции перистальтики при ГЭРБ остается невыясненной, однако в последних исследованиях обнаружили, что 50% пациентов с различными формами эзофагита имели определенное нарушение пищеводной перистальтики. Транзиторная релаксация НПС может быть главным механизмом ГЭРБ, однако ее редко обнаруживают во время диагностической манометрии. Пищеводная манометрия, подтверждая наличие эффективной пищеводной перистальтики, может быть полезной, когда стоит вопрос об антирефлюксной хирургии.

 

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Краеугольным камнем лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является ознакомление больного с ее природой и факторами, которые могут провоцировать рефлюкс. Всем пациентам с ГЭРБ врачи рекомендуют изменение образа жизни для улучшения симптоматики. Многие физиологические исследования показали, что подъем изголовья кровати, уменьшение потребления жира, прекращение курения и отказ от лежания в течение 3-х часов после приема пищи уменьшает заброс кислого содержимого в пищевод. Кроме того, надо исключить из рациона шоколад, мяту и, вероятно, лук и чеснок, которые повышают пищеводный рефлюкс.

 

  • Антациды и антирефлюксные препараты.

Применение антацидов и альгиновой кислоты является составной частью лечения ГЭРБ. Эти препараты повышают рН рефлюксного содержания и, следовательно, деактивируют пепсин. Врач информирует пациента, что данные медикаменты, которые продают без врачебного рецепта, являются необходимым компонентом терапии ГЭРБ, объясняет их механизм действия и правильное применение. Антациды и альгиновая кислота значительно эффективнее плацебо для облегчения симптоматики, вызванной пищей, которая приводит к изжоге. Помимо того, комбинированное лечение антацидами и альгиновой кислотой превышает эффективность применения только антацидов. Хотя и не проведено специальных исследований эффективности одновременного назначения антацидов и коррекции образа жизни, однако данные двух долгосрочных исследований дают основания связывать значительное облегчение симптоматики более чем в 20% именно с таким лечением.

 

  • Подавление кислотообразования.

На фармацевтическом рынке США есть 4 антагониста Н 2 рецепторов (АН 2 Р): циметидина гидрохлорид, ранитидина гидрохлорид, фамотидина гидрохлорид и низатидин. Эти препараты предназначены, прежде всего, для лечения кислотно-пептических расстройств, в том числе и ГЭРБ. Несмотря на общую положительную оценку этих лекарств, контролируемые исследования их эффективности давали довольно разные результаты. Продолжительность лечения и определение критериев улучшения и выздоровления были разными, но, в общем, когда применяли стандартные дозы АН 2 Р (дозы, которые являются эквивалентными 155 мг ранитидина несколько раз в день), то свобода симптоматики наступало у 32-82% пациентов (в среднем 60%). Эндоскопически подтвержденное заживление эзофагита было у 0-82% больных (в среднем 48%). Пациенты, у которых не было улучшения от стандартных дозировок АН 2 Р, как выяснилось, имеют значительно более высокую концентрацию кислоты в желудке. Такая ситуация требует интенсивной фармакотерапии для подавления кислотообразования.

Есть данные, что высокие дозы АН 2 Р и учащенность их применения повышает эффективность лечения ГЭРБ. Многие последние исследования обосновали применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) как эффективного медикаментозного лечения для контроля симптомов ГЭРБ и заживления эзофагита. Даже такие минимальные дозы омепразола в 20 мг в день, являются более эффективными для лечения ГЭРБ, чем плацебо или стандартные дозировки АН 2 Р. При таком режиме достигают улучшения симптоматики в течение 4-8-недельного периода в среднем в 83% случаев (колебания 71-96 %) и заживления эзофагита - в 78% (колебания 62-94%). Чем более выраженным является эзофагит, тем ниже частота выздоровления. Это указывает на целесообразность применения высоких доз омепразола. Однако установлено, что отдельные пациенты продолжают выделять кислоту и иметь рефлюкс даже при приеме 40 мг 2 раза в день.

Применяются дозирования: циметидин - 810-1600 мг в день; ранитидин - 310-600 мг; низатидин - 610 мг; фамотидин - 45 мг. Все препараты назначают от двух до четырех раз в день. Омепразол назначают по 20-60 мг в день.

Наибольший интерес к применению ИПП обусловлен их способностью вызывать глубокое угнетение секреции кислоты в желудке. Это, в свою очередь, должно провоцировать опасные эффекты на слизистой желудка при длительном их использовании. Однако опыт применения ИПП в течение последнего десятилетия показывает, что у пациентов, получавших омепразол, не зафиксировано ни одного случая рака желудка. Только в 2 случаях наблюдали MEN-синдром (включая неоплазию желудка), который, как считают, не был связан с использованием ИПП.

medlibera.ru