Крипторхизм - способы лечения

Крипторхизм – это неопущение яичек в мошонку. Выделяют односторонний крипторхизм, двусторонний, настоящий и ложный крипторхизм. При ложном крипторхизме (псевдокрипторхизм, блуждающее яичко) нормальное яичко может долго или периодически располагается вне мошонки вследствие сокращения мышц, поднимающих яичко.

 

При настоящем крипторхизме возможны следующие варианты:

- Левосторонний настоящий паховый крипторхизм;

- Настоящий правосторонний паховый крипторхизм;

- Двусторонний паховый настоящий крипторхизм.

а) ретенция:

- Брюшная форма - яичко располагается в брюшной полости;

- Паховая форма -  размещено в паховом канале;

- Высокая мошоночная форма - яичко находится у наружного пахового кольца.

б) эктопия:

- Паховая - яичко находится в поверхностном паховом кармане фасции;

- Промежностная - яичко находится в промежностном кармане фасции;

- Бедренная - яичко находится в верхней части бедра;

- Лобковая - яичко находится в лобковой области.

 

Диагностика

а) общее клиническое обследование (анализ крови, кала на яйца глистов, мочи, рентгенография органов грудной клетки и другие);

б) визуализация яичек:

- УЗИ яичек;

- При необходимости - диагностическая лапароскопия (подозрение на брюшную ретенцию яичка);

в) гормональное обследование:

- Анализ крови на пролактин, тестостерон, эстрадиол;

- Проведение проб с хорионическим гонадотропином (однодневная, а при отрицательном ответе - трехдневная);

г) спермограмма у подростков старше 16 лет;

д) консультации смежных специалистов (эндокринолога, педиатра, хирурга при необходимости);

е) генетическое обследование (половой хроматин);

ж) при необходимости - цитологическое исследование половых хромосом.

 

Дифференциальная диагностика

Брюшная ретенция яичек и анорхизм дифференцируются посредством проведения трехдневной пробы с хорионическим гонадотропином (ХГ): при брюшной форме крипторхизма проба с ХГ положительная, при анорхизме - отрицательная.

 

Лечение крипторхизма

До 5-летнего возраста яички не претерпевают никаких изменений. В 7-10 лет мужские половые железы начинают расти. В этом периоде развивается канальцевый аппарат семенников. Созревание и проявление гормональной функции наступает между 11-м и 14-м годом.

В 15-летнем возрасте тестикулы полностью сформированы из нормально выраженной гормональной и сперматогенной функции. Поэтому лечение крипторхизма является успешным, если оно проводится до начала разрастания герминативного полового эпителия в семенных канальцах, то есть до 7-летнего возраста. Применяют два вида лечения: консервативно-гормональное и хирургическое (операция).

 

Гормональное лечение 

Задержка семенников происходит вследствие недостаточной гонадотропной плацентарной секреции у матери во время беременности. Медикаментозное гормональное лечение облегчает и ускоряет опускание задержавшегося яичка. Его рекомендуют всем больным крипторхизмом после 5-летнего возраста.

П. Коларов рекомендует проводить гормональную терапию между 6-м и 9-м годами, когда секреция гонадотропных гормонов в организме физиологически повышается. Гормональное лечение проводят, если нет топографо-анатомических препятствий к опусканиютестикул. Опусканию мужских половых желез в мошонку способствуют гонадотропные гормоны гипофиза, плацентарные хорионгонадотропины и половые андрогены. Они стимулируют клетки Лейдига, увеличивая гормональную секрецию яичек, под влиянием которых осуществляется их опускание. Наилучшие результаты наблюдают у маленьких детей, особенно недоношенных и больных двусторонним крипторхизмом. В препубертатном возрасте действие гормонов в 5 раз слабее. Используют хорионгонадотропины дозой 6000-15 000 ИО на курс. Вводят их дважды в неделю по 500-1000 ИО внутримышечно. Продолжительность курса - 6-8 недель. Гормонотерапию прекращают постепенно. Лечение андрогенами сейчас не проводится, поскольку оно приводит к раннему половому созреванию и отставанию в росте в связи с преждевременным окостенением эпифизарных хрящей. Кроме того, андрогены нарушают нормальный ход пубертатного периода через влияние, которое замедляет секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и угнетает сперматогенез.

Гонадотропины не применяют при сужении наружного или внутреннего отверстия пахового канала, а также при наличии в паховом канале сращений, препятствующих опусканию яичек в мошонку.

При эктопии гонад гормональное лечение противопоказано, поскольку оно не в состоянии вернуть к мошонке отклонившуюся половую железу. Кроме того, следует помнить, что гормонотерапия ускоряет созревание половых клеток, которые при неблагоприятных условиях эктопии могут быстро малигнизироваться. Независимо от того, происходит или нет вследствие гормонального лечения хорионгонадотропинамы полное опускание задержанных яичек, его надо проводить у всех больных крипторхизмом. После проведения гормональной терапии уменьшаются сращения, удлиняется семенной канатик, улучшается кровоснабжение яичка, облегчает  орхифуникулолизис и является подготовкой больного к операции.

 

Операция

Цель хирургического лечения крипторхизма - создать благоприятные условия для развития нормального сперматогенеза и эндокринной функции яичек. Задача оперативного вмешательства заключается в том, чтобы обеспечить опускание яичек в мошонку; разместить мужские половые железы в мошонке, избежать возможных осложнений, возникающих при дистопии яичек (стерилитет, малигнизация, заворот, ущемление), восстановить будущую фертильность больного крипторхизмом.

Показания. Операция показана всем больным с крипторхизмом, если железы не опустились в мошонку после консервативной терапии. Абсолютные показания возникают при повороте, ущемлении, эктопии и злокачественном перерождении яичка. Хирургическое лечение следует проводить до наступления пубертатного возраста. Оно предотвращает атрофию неправильно размещенного семенника и создает благоприятные условия для сперматогенеза. Выполняют следующие оперативные доступы: паховый расширенный, медиальный брюшной, комбинированный абдомино-скротальный.

После обнаружения и выделения яичка осуществляют орхипексию. В литературе описано много методов проведения операции, различающихся по способу фиксации тестикул в мошонке.

Осложнения. Хирургический евнухоидизм развивается при тяжелой травматической операции, после которой может наступить атрофия половых желез. Гематомы в семенном канатике и мошонке образуются вследствие недостаточно тщательного гемостаза. Они также могут быть причиной нарушения кровообращения в железе с последующей ее атрофией.

Фиброзирование семенной железы связано с набуханием ее после пластики передней стенки пахового канала и сужением наружного отверстия. Оно неблагоприятно сказывается на функции яичка. Гнойный орхит заканчивается гибелью паренхимы органа и потерей фертильной функции. Ретракция яичка в паховый канал - чаще послеоперационное осложнение, возникающее при коротком семенном канатике.

При этом осложнении проводят повторную операцию не ранее 6 месяцев. Операции предшествует кратковременное гормональное лечение.

При злокачественном перерождении чаще проявляются семиномы, саркомы (в раннем детском возрасте), хорионэпителиомы и тератобластомы. Злокачественные новообразования яичка при крипторхизме встречаются в 33 раза чаще, чем при нормально размещенных яичках, причем при забрюшинной задержке - в 4 раза чаще, чем при паховой.

medlibera.ru