Фолиевая кислота и беременность - фетальные, акушерские риски и польза

Взаимосвязь между приемом фолиевой кислоты (ФК) перед зачатием или во время беременности и результатами беременности была предметом изучения в многочисленных исследованиях.

Глобальной рекомендацией является применение ФК в дозе по крайней мере 0,4 мг / сутки всем женщинам детородного возраста и 4-5 мг женщинам с повышенным риском. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что ФК может снижать риск не только дефектов нервной трубки (ДНТ), но и других негативных исходов беременности, таких как эпилептические расстройства, преэклампсия, анемия, задержка роста плода и аутизм. Ниже приведены рекомендации по дозировке фолиевой кислоты во время беременности, преимущества приема ФК по предупреждению различных осложнений беременности и потенциальные риски такого приема.

Фолиевая кислота и дефекты нервной трубки

ДНТ - врожденные аномалии головного мозга и позвоночника, которые ассоциируются с завышенными показателями заболеваемости и смертности. В США ежегодно регистрируется около 3000 беременностей с ДНТ. Треть этих беременностей прерывается спонтанно или запланировано.

Молекулярные необходимости для закрытия нервной трубки являются комплексными. Развитие нервной системы начинается на ранних стадиях эмбриогенеза (на 6-й неделе беременности), когда большинство женщин еще не знают, что беременны.

Фолиевая кислота - водорастворимый витамин (В9), необходимый для закрытия нервной трубки через его влияние на пролиферацию клеток. Это эссенциальный кофактор фолат-опосредованного одноуглеродного метаболизма и эпигенетической регуляции транскрипции генов, контролирующих закрытие нервной трубки.

Защитный эффект фолиевой кислоты высок в случае преконцепционного приема, начиная с 1 мес перед зачатием и до конца I триместра. Женщины детородного возраста могут получать пользу от диеты, богатой фолатами, однако одной диеты недостаточно для повышения сывороточного уровня фолатов, поэтому необходимо принимать препараты фолиевой кислоты.

Кроме ДНТ, дополнительный прием ФК может положительно влиять на другие исходы беременности, о чем речь пойдет ниже.

Фолиевая кислота и противоэпилептические препараты (ПЭП) во время беременности

В США, к примеру, частота эпилептических припадков во время беременности составляет 3-5 на 1000 родов в год. ПЭП имеют тератогенные эффекты. Частота тератогенеза при применении фенитоина составляет 0,7-7% (патогномоническим является фетальный гидантоиновый синдром). Карбамазепин ассоциируется с риском тератогенности 2-6%; чаще всего наблюдаются мальформации сердца. Вальпроевая кислота имеет самый высокий тератогенный потенциал (7-12%) и повышает риск ДНТ на 1-2%.

Прием фолиевой кислоты является важной составляющей ведения беременных с эпилепсией, несмотря на негативное влияние ПЭП на метаболизм фолата.

Фолиевая кислота и преэклампсия

Существует взаимосвязь между приемом мультивитаминных комплексов, содержащих ФК, во II триместре беременности и пониженным риском преэклампсии. Считается, что защитный эффект фолиевой кислоты относительно преэклампсии обеспечивается через ее влияние на обмен гомоцистеина. Последний является независимым фактором риска гестационной гипертензии и преэклампсии. ФК может корректировать гипергомоцистеинемию путем оптимизации метаболизма гомоцистеина и таким образом снижать частоту этих осложнений.

Гестационная фолатдефицитная анемия

Анемия является одним из самых частых осложнений беременности. Наиболее распространенным типом анемии является железодефицитная анемия, а затем мегалобластная анемия вследствие дефицита ФК. Последний может вызываться различными факторами, такими как: недостаточное поступление с пищей, нарушенная абсорбция и повышенная потребность вследствие материнского эритропоэза и роста плода, и возникает обычно в III триместре, особенно у тех женщин, которые не принимали препаратов фолиевой кислоты.

В зависимости от этиологии гестационной фолатдефицитной анемии женщины могут получать пользу от терапевтических эффектов ФК в течение беременности и в период лактации. Как правило, клиницисты определяют продолжительность лечения ФК с помощью регулярного наблюдения и лабораторных исследований.

Фолатдефицитную анемию дифференцируют от пернициозной (вызванной дефицитом витамина В12), которая имеет такие же симптомы. Кроме того, прием препаратов ФК может маскировать симптомы дефицита витамина В12. Влияние фолатдефицитной анемии на плод изучено недостаточно. Плод способен захватывать ФК из материнского кровотока даже при наличии дефицита фолата у матери и благодаря этому имеет стабильные концентрации гемоглобина и фолата. Несмотря на это, в исследованиях была установлена задержка роста плода и уменьшение объема крови в результате мегалобластной анемии. Лечение включает прием ФК перорально, хотя доза может варьировать. Например, в одном исследовании адекватной терапевтической дозой признано 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки, в другом - 5 мг в сутки в течение 4 мес.

Здоровая диета с дополнительным приемом железа и ФК является рекомендованным лечением гестационного дефицита фолата. Типичной дозой для получения терапевтического ответа является 1 мг.

Фолиевая кислота и задержка роста плода

Формирование плода зависит от питания матери преимущественно в преконцепционном периоде и на стартовых стадиях беременности. Фолат необходим для синтеза белка, ДНК и липидов путем метаболизма гомоцистеина и является эссенциальным фактором для эпигенетических механизмов. При увеличении срока беременности возрастает потребность в фолате и ускоряется его метаболизм вследствие роста плаценты и плода. Преконцепционный прием фолиевой кислоты (0,4-5 мг / сут) увеличивает вес при рождении и вес плаценты. Кроме того, у женщин, принимавших ФК, более чем вдвое снижался риск рождения ребенка с пониженной массой тела. Также преконцепционный прием ФК значительно снижал риск рождения ребенка с массой тела, низкой для гестационного возраста, тогда как послеконцепционный прием такого эффекта не показывал.

Фолиевая кислота и аутизм

Расстройства спектра аутизма (РСА) - нарушение развития нервной системы, характеризующееся социальным дефицитом, трудностями в общении и повторяющимся или стереотипным поведением. Распространенность РСА среди детей составляет около 1%. Считается, что РСА развиваются вследствие сочетания генетических и внешних факторов. В недавних исследованиях, в которых изучали взаимосвязь между приемом фолиевой кислоты и РСА, оптимальный защитный эффект ФК в профилактике аутизма наблюдался в случае ее приема перед зачатием и на ранних сроках беременности, поскольку этот период является критическим для развития головного мозга. ФК в дозах 200-400 мкг / сутки (а именно такие дозы содержатся в широко применяемых мультивитаминных комплексах для беременных в Норвегии) ​​снижает риск развития РСА. Существует также положительная корреляция между пренатальным приемом железа / ФК и различными аспектами интеллектуальной функции у детей, включая память, ингибиторный контроль и тонкие движения.

Потенциальные побочные эффекты и риски

Фолиевая кислота считается в целом безопасным препаратом. Ее токсичность и побочные эффекты хорошо изучены в широком диапазоне дозировок и в разных популяциях. В обзорной статье, в которой были суммированы данные литературы с 1986 по 1994 год, перечисленные такие потенциальные побочные эффекты ФК: трудности с исключением дефицита витамина В12 (цианкобаламина); взаимодействие с препаратами, которые ингибируют метаболизм фолата; снижение абсорбции цинка; реакции гиперчувствительности; нейротоксичность; эпилептогенные эффекты и повышенная восприимчивость к малярии. Однако большинство исследований, включенных в анализ, проводились не у беременных, а в других популяциях. Следует отметить, что клинические проявления беременности с нормальным течением являются очень вариабельными и некоторые вышеуказанные побочные эффекты ФК, например диспепсия и реакции гиперчувствительности, могут быть вызваны собственно беременностью. Прием ФК в I триместре может повышать относительный риск инфекций нижних дыхательных путей и обструктивного ларингита у детей по достижении возраста 6-18 мес, прием ФК в III триместре повышает риск развития бронхиальной астмы у детей в 3,5 года, а прием ФК в дозе больше 500 мкг / сутки ассоциируется с повышением риска развития аллергических заболеваний на 85% по сравнению с дозой 200 мкг / сут. Однако во многих других исследованиях вышеупомянутые результаты не подтвердились, и сегодня связь между приемом ФК и аллергией является неподтвержденной.

Эффекты ФК в предупреждении ДНТ являются очень убедительными, и международные руководства рекомендуют ее преконцепционный прием в различных дозах в зависимости от исходного риска. Положительное влияние ФК на исходы беременности, преимущественно в случае беременностей, осложненных эпилептическими расстройствами, преэклампсией, анемией и задержкой роста плода, а также роль ФК в модуляции фетальных причин аутизма является предметом дискуссий. Однако общая польза от приема фолиевой кислоты перевешивает теоретические риски, и эти риски не доказаны. Использование ФК с целью профилактики не только ДНТ, но и других негативных исходов беременности представляет большой научный интерес и заслуживает дальнейшего изучения в будущих исследованиях.

Фолиевая кислота играет положительную роль во время беременности, и взаимосвязь между ее приемом и положительными фетальными результатами являются хорошо изученными. Явные доказательства свидетельствуют, что прием ФК может снижать риск негативных исходов беременности, таких как эпилептические приступы у женщин с эпилепсией или эпилептическими расстройствами, преэклампсия, гестационная анемия, аутизм, задержка роста плода, преждевременные роды, ДНТ и иные врожденные дефекты. Профилактический прием фолиевой кислоты с целью по предотвращения ДНТ очень важен, и большинство международных руководств рекомендуют преконцепционный прием ФК.

Прием фолиевой кислоты является важной составляющей пренатального ведения женщин с эпилепсией, преимущественно из-за негативного влияния ПЭП на метаболизм фолата. ФК может корректировать гипергомоцистеинемию путем оптимизации обмена гомоцистеина и таким образом снижать частоту гестационной гипертензии и прееклампсии.

В зависимости от этиологии гестационной фолатдефицитной анемии женщины могут получать пользу от терапевтических эффектов фолиевой кислоты во время зачатия, в течение беременности и в период лактации. Американская коллегия акушеров и гинекологов отмечает, что здоровую диету и дополнительный прием ФК и железа следует рекомендовать женщинам для лечения гестационного дефицита ФК. В большинстве случаев адекватный терапевтический эффект достигается при пероральном приеме ФК в дозе 1 мг. Отмечается роль приема ФК в понижении риска развития аутизма, особенно на ранних сроках беременности, в период, который является критическим для развития головного мозга и предупреждении неврологической патологии, такой как ДНТ. Фолиевая кислота считается в целом безопасным препаратом, и его прием с целью предупреждения не только ДНТ, но и других негативных исходов беременности представляет большой научный интерес.

medlibera.ru