5 1 1 1 1 1
Боль и болевые синдромы

Проблема боли является одной из главных в медицинской науке. Она имеет большое медико-биологическое и социально-экономическое значение. Боль истощает силы организма, ослабляет защитные функции. Человек, страдающий хронической болью, перестает получать удовольствие от жизни, становится психически уязвимым.

Хроническая боль сопровождается не только субъективными ощущениями и сковывает человека, резко снижает работоспособность, но и одновременно дезорганизует центральные механизмы регуляции важных жизненных функций, в первую очередь - сердечно-сосудистой (СС) системы. Мозг, загруженный долговременной болевой информацией, не способен нормально управлять механизмом гомеостаза. Нарушается динамическое равновесие между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, что выражается бессонницей, снижением работоспособности, развитием депрессивных состояний и т.д.

К возникновению боли причастно большое количество структур и механизмов. Традиционно рассматриваются две теории происхождения болевых ощущений. Так, согласно теории «специфичности» боли, болевое ощущение возникает вследствие раздражения специальных рецепторов - ноцицепторов, последующего распространения импульсации по определенным «болевым» путям - так называемого афферентному потоку импульсов, и возбуждения соответствующих мозговых центров. Таким образом, наблюдается наличие прямой связи между стимулом и ощущениям.

В противоположность этому сторонники так называемой теории паттерна, то есть пространственно-временного соотношения афферентных сигналов, предполагают, что интенсивная стимуляция рецепторов различной модальности (неспецифических для боли) создает пространственно-временной «узор» импульсации, способный к созданию болевого сигнала. Но, например, теория специфичности не смогла объяснить, почему боль может возникать при раздражении не только высокопороговых, но и низкопороговых механо и- терморецепторов.

Разделяют физическую и психогенную боль. Физическая боль возникает в результате внешнего воздействия, и также может появляться в связи с внутренними процессами и поражением ЦНС, особенно ее афферентного аппарата. Состояние стресса можно рассматривать как хроническую боль без сенсорного компонента, вызванного в основном психогенным, а не соматогенным (как при боли) фактором, и направленного на дезорганизацию гомеостатических регуляторных функций ЦНС.

Болевые ощущения возникают как в месте повреждения патологическим процессом, так и на расстоянии. При осуществлении диагностики учитывают знания определенных участков кожи, в которых при патологиях внутренних органов проявляется боль. Здесь включаются механизмы иррадиации в соответствующие участки на коже. Важным моментом клинической диагностики является учет характеристик боли (локализации, интенсивности, характера боли). Если говорить о локализации, то выделяют головную боль (ГБ), боль в спине, лицевую боль, шейную боль и шейно-плечевую невралгию; поясничную боль и ишиас; висцеральные боли грудной клетки в брюшной полости; боль при поражении периферических сосудов; рефлекторную дистрофию; синдром компрессии нерва мучительными рубцами; постгерпетическую невралгию; неутолимую боль у больных раком.

Преобладающее состояние в структуре обращений за медицинской помощью - боль в спине. По материалам недавно проведенного в Германии исследования, общераспространенность боли в спине составляет 37,1%, заболеваемость в течение года - 76%. Характер боли может изменяться по времени в случаях, когда причина остается той же, которая к ней привела, и может изменяться в случаях присоединения или возникновения других причин, а в отдельных случаях и при исчезновении причины.

В соответствии с характером, боль может быть режущей, колющей, сжимающей, распирающей, сверлящей, пульсирующей, стреляющей, ноющей и тому подобное. При оценке боли важно учитывать, является ли она хронической или острой. Острая боль обычно возникает тогда, когда организм чем-то поражается или появляется заболевание, которое может повторяться в виде приступов, например, при мигрени, стенокардии и тому подобное. Если же боль не исчезает, к ее реализации присоединяются механизмы хронизации.

Хронические болевые синдромы рассматривают как «боли-болезни». ГБ является наиболее распространенным симптомом многих, нередко тяжелых, заболеваний как взрослых, так и детей. Статистика показывает, что ГБ встречается у 50-90% населения планеты. В качестве примера, можно рассмотреть такую форму ГБ как мигрень. У каждого больного мигрень протекает в виде приступов, проявляющихся ГБ средней и высокой интенсивности, которая имеет одностороннюю локализацию, носит пульсирующий характер и усиливается при любой физической активности. В большинстве эпизодов ГБ сопровождается тошнотой, рвотой, неприятием яркого освещения и громких звуков, а иногда и запахов. Длительность мигренозного приступа составляет от четырех до семидесяти двух часов. Наиболее характерные провокаторы мигрени - эмоциональный стресс, физическая нагрузка, изменения погоды, яркий свет, мигающие блики, наблюдение за подвижными контрастными предметами, просмотр телевидения, курение, определенные запахи, смена часовых поясов и тому подобное.

Связь проявлений мигрени с колебанием женских половых гормонов хорошо известна. Среди пищевых продуктов чаще всего провоцирующим действием обладают сыр, шоколад, цитрусовые, жирная пища. Среди напитков - алкоголь, особенно красное вино, пиво, а также кофе, какао, кока-кола, пепси-кола. Каждый приступ мигрени состоит из нескольких фаз: продрома (предвестники), ауры, фазы головной боли, и постдрома (симптомы после нападения, или фаза восстановления). Формы ауры: зрительные - вспышки света и световые блики и пятна, зигзаги и звезды, слепые пятна, выпадение поля зрения, искажение размеров и форм объектов; изменение чувствительности - покалывание, онемение, ощущение «ползания мурашек»; нарушение речи - трудности произношения и подбора слов.

Редкими формами ауры могут быть ощущения посторонних запахов, головокружение, глухота, беспричинные падения и тому подобное. Чаще всего осложнения мигрени - хроническая мигрень. Хронической мигрень считается тогда, когда эпизоды головной боли возникают с частотой 15 нападений в месяц. Хроническая мигрень чаще всего формируется у тех пациентов, которые принимают большое количество анальгетиков для облегчения ГБ. Исходя из этого она подразделяется на 2 формы в зависимости от фактора злоупотребления лекарственными препаратами, который называют «абузус». При абузусном факторе она считается абузусной ГБ и относится к вторичным, то есть симптоматическим формам.

Хроническая мигрень - самая частая форма и составляет 84% всех случаев хронических ежедневных ГБ. Достаточно редкое (0,3% случаев) осложнения мигрени - мигренозный инфаркт (катастрофическая форма мигрени). Мигрень также может спровоцировать эпилептический припадок, который возникает во время или в течение одного часа после мигренозной ауры.

Боль как патология, безусловно, нуждается в лечении. За последние годы возросло количество исследований, изучающих механизм боли, что, в свою очередь связано с поиском новых препаратов, которые могли бы облегчить состояние больных с болью. Создан антимигренозный препарат - суматриптан, который избирательно сужает сосуды сонных артерий, уменьшает ГБ при мигрени, вызванную расширением и отеком церебральных сосудов, и устраняет другие расстройства во время приступа мигрени, такие как тошнота, рвота. Во многих этих и иных случаях очень эффективными препаратами являются эрготамин, кофеин, эфедрин.

Специалисты определяют оптимальный способ купирования боли, лечения хронического болевого синдрома, последовательность применения или комбинацию методов. Чаще всего применяют региональные методы аналгезии, методы рефлекторного действия: акупунктурную анальгезию, электростимуляционную терапию, электроголкоанестезию, все традиционные физиотерапевтические методы (ультразвук, электрофорез, диадинамические токи), блокады нервных стволов, сплетений, ганглиев с помощью дюрантных местноанестезирующих средств; методы общего фармакологического и психогенного действия, психотерапевтические методики, гипноз, аутогенный тренинг с обратной биосвязью, местные анестетики, ненаркотические анальгетики, опиоиды. Сюда следует отнести и более сложные вмешательства: невролиз, чрескожная хордотомия, питуитарный аденолиз и другие операции, которые являются прерогативой нейрохирургов.

За последние два десятилетия наука об опиоидах пополнилась новыми данными, в том числе благодаря достижениям генной инженерии. Эти новые знания в недалеком будущем, возможно, позволят значительно улучшить качество опиоидной анальгезии и снизить частоту ее побочных эффектов. Это особенно актуально в связи с широким применением опиоидов в онкологии для снятия и облегчения болевого синдрома у онкобольных. Ряд исследователей считают, что применительно к онкологическим больным риск привыкания к наркотическим лекарственным средствам является незначительным. Как только эффект обезболивания достигнут, больные склонны воздерживаться от дальнейшего их применения. Большинство специалистов считают, что необоснованное опасение вызвать привыкание к наркотическим анальгетикам продолжает оставаться основным препятствием на пути к оптимальным способам борьбы с болевым синдромом.

Несмотря на значимые успехи в изучении физиологических и патологических аспектов боли, многое еще нуждается в дальнейшем изучении, и исследования, посвященные болевым синдромам, продолжаются, давая нам новые темы для размышлений.

medlibera.ru