Остеомиелосклеротический лейкоз - причины, симптомы, диагностика, лечение

Остеомиелосклеротический лейкоз является своеобразным системным заболеванием, характеризующимся тем, что наряду с миелоидной гиперплазией костного мозга (КМ), селезенки, печени, лимфатических узлов (ЛУ) одновременно развиваются генерализованный спонгиосклероз, фиброз КМ и склероз кровотворных органов.

Клинико-гематологически остеомиелосклеротический лейкоз чаще всего протекает как хронический алейкемический или сублейкемический миелоз (около 80% случаев), значительно реже - как хронический эритробластический, полицитемический, мегакариоцитарный (гипертромбоцитарный) лейкоз или как остеосклеротическая анемия.

Гисто- и патогенез остеомиелосклеротического лейкоза

В основе гистогенеза остеомиелосклеротического лейкоза лежит одновременная дифференциация и пролиферация полипотентной мезенхимы (недифференцированного ретикулума) в двух направлениях: гемопоэза и образования фиброзной соединительной ткани. Нарушение и усиление гемопоэтической функции ретикулума выражается прежде всего в миелоидной метаплазии селезенки, печени и ЛУ и в превращении недеятельного жирового КМ в деятельный кровотворный.

При этом происходит усиленная пролиферация клеток гранулоцитарного, эритробластического и мегакариоцитарного ряда с торможением их созревания на различных стадиях развития, т. е. развитие панмиелоза.

Наряду с этим в результате усиленного новообразования фиброзной ткани развивается прогрессирующий миелофиброз, сопровождающийся эндостальным остеосклерозом.

Взаимодействие этих двух противоположных процессов (миелоидная метаплазия с гиперплазией и фиброз) приводит к тому, что в костном мозгу наряду с опустошенными фиброзными участками имеются очаги миелоидной гиперплазии, характерные для хронического миелолейкоза (ХМЛ), но отличающиеся от последнего относительным сохранением клеточного полиморфизма, большим количеством мегакариобластов и эритробластов и гиперплазией ретикулярной ткани. Аналогичные изменения наблюдаются в селезенке и печени. При этом, по мере развития болезни, нарастают явления фиброза и становятся менее выраженными явления миелоидной гиперплазии. Все это в совокупности приводит к развитию миелофиброза, а при новообразований костной ткани - к остеомиелосклерозу. В результате сморщивания разрастающейся соединительной ткани селезенка и печень могут несколько уменьшиться в размерах. При выраженных фиброзных изменениях печени развивается картина, клинически соответствующая атрофическому циррозу печени, с одновременными изменениями крови, характерными для остеомиелосклеротического лейкоза.

Поскольку миелоидная метаплазия и ретикулофиброз по своему происхождению (гистогенезу) совпадают и являются выражением двух пролиферативных форм мезенхимы (недифференцированного гемопоэтического ретикулума и ретикулогистоцитарной ткани), имеются основания объединить этот патологический процесс под общим названием «остео- и миелосклеротический лейкоз».

Патологическая анатомия остеомиелосклеротического лейкоза

При вскрытии сразу обращают на себя внимание явное увеличение селезенки (спленомегалия), печени и иногда ЛУ, необычна также структура костей: они очень плотные. При макро- и микроскопическом изучении в плоских и коротких костях, в эпифизах трубчатых костей обнаруживаются явления спонгиосклероза, а в диафизах иногда наблюдается сужение костномозговых полостей. В заметно увеличенной селезенке и печени - миелоидная метаплазия и гиперплазия. Миелоидная метаплазия имеет также место в лимфатических узлах. Экстрамедуллярное кровотворение в селезенке, печени, ЛУ и в иных органах и тканях является полиморфным и содержит значительное количество мегакариоцитов и эритробластов. Кроме того, наряду с миелоидной метаплазией и гиперплазией в той или иной степени выражен фиброз. Этими двумя особенностями - полиморфным клеточным составом и наличием фиброза - костный мозг и очаги экстрамедуллярного кровотворения отличаются от патогистологической картины, наблюдаемой при лейкемической форме хронического миелоза.

Симптомы остеомиелосклеротического лейкоза

Средний срок жизни больных обычно превышает 10 лет; описаны случаи с длительностью заболевания в 17-20 и даже 25 лет. При всех формах наблюдаются очаги экстрамедуллярного кровотворения в селезенке, печени, ЛУ и в иных органах. Во всех случаях регистрируются более или менее выраженная сплено- и гепатомегалия и патогномоничная для хронического миелоза базофилия. По мере развития заболевания нарастают явления фиброза КМ и остеосклероза, увеличиваются размеры селезенки и печени, прогрессируют анемия и кахексия.

Очень часто больные жалуются на боли в костях; они нередко имеют интенсивный характер, плохо поддаются обычной терапии и составляют основную жалобу почти у половины больных. Кроме того, больных на высоте развития болезни беспокоят общая слабость, чувство тяжести в левом подреберье, потливость, субфебрильная температура, те или другие проявления геморрагического диатеза, одышка, сердцебиения, головная боль.

Клинико-гематологические варианты остеомиело-склеротического лейкоза

Вариант, протекающий как алейкемический миелоз, характеризуется следующим составом крови: количество лейкоцитов несколько понижено, нормальное, или слегка повышено, до 10 000; нет выраженного омоложения крови, наблюдаются только юные формы и единичные миелоциты, анемия отсутствует. Селезенка увеличена умеренно.

Для сублейкемического варианта характерен лейкоцитоз от 10 000 до 30 000 со сдвигом нейтрофильного ряда влево до промиелоцитов и единичных миелобластов, отмечается эозикофилия, базофилия, незначительная анемия. Селезенка значительно увеличена.

Полицитемический или эритремический вариант протекает вначале по типу болезни Вакеза, отличаясь от нее остеомиело-склерозом и миелофиброзом костного мозга. В периферической крови количество эритроцитов доходит до 6-7 млн, имеется гипертромбоцитоз - 400 000-450 000 и выше, лейкоцитоз - 15 000-20 000 с базофилиеи и сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов. В дальнейшем патологические явления сменяются картиной, характерной для сублеикемического миелоза с более или менее выраженной анемией.

Лейкоэритробластический вариант. В периферической крови наряду с незрелыми элементами гранулоцитарного ряда (миелобластами, промиелоцитами и миелоцитами) наблюдается значительный процент эритробластов, в большинстве случаев проэритробластов и базофильных эритробластов. Встречаются также мегалобласты и мегалоциты. Иногда в периферической крови обнаруживаются ядра мегакариоцитов.

Мегакариоцитарный вариант по клинической картине, течению и составу крови напоминает алейкемическую или сублейкемическую форму миелоза, отличаясь от последних лишь очень высоким содержанием тромбоцитов в периферической крови (до 2-2,5 млн, редко выше) и большим количеством мегакариоцитов в костном мозгу.

Псевдоапластическая форма с панцитопенией склеротическая анемия являются не особым вариантом, а финальным проявлением остеомиелосклеротического лейкоза.

Диагностика остеомиелосклеротического лейкоза

Диагноз заболевания основывается на изменениях периферической крови, характерной для каждого варианта, и на сдвиге лейкограммы влево, имеющем место при всех формах, а также на нередко наблюдаемом повышенном количестве базофилов. Большое значение в обосновании диагноза имеют спленомегалия, наиболее выраженная в периоде полного развития болезни, и видимое увеличение печени. Известную ценность представляют данные рентгенологического изучения, при котором могут быть обнаружены явления остео- и спонгиосклероза, сужение костномозговых каналов трубчатых костей. Большое место в диагнозе заболевания занимает исследование КМ. При стернальной пункции обращает на себя внимание необычная плотность передней пластинки грудины, через которую игла проходит при большом усилии, и трудность получения пунктата; в шприц удается аспирировать очень небольшое количество костного мозга с резко пониженным числом миелокариоцитов. Характерно, что скудный пунктат сочетается с гиперплазией и омоложением клеток гранулоцитарного ряда и часто со значительным повышением количества эритробластов и мегакариоцитов.

Решающее значение в диагностике остеомиелосклеротического лейкоза принадлежит трепанобиопсии, которая дает возможность прижизненно изучить гистологическое строение костного мозга, обнаружить разрастание фибробластической ткани, установить наличие фиброза и склероза костного мозга и очагов патологического костеобразования.

Дифференциальный диагноз остеомиелосклеротического лейкоза

Известные трудности представляет диагноз в начальном периоде заболевания, когда имеется незначительное увеличение селезенки, а состав периферической крови приближается к норме. В этих случаях при многократных исследованиях крови удается обнаружить молодые элементы гранулоцитарного ряда до миелоцитов и установить увеличение количества базофилов. В финальном периоде заболевания в связи с развитием фиброза костного мозга или остеосклероза возникает картина, весьма сходная с аплазией или гипоплазией костного мозга. Решающее значение в этих случаях имеет наличие миелоидной метаплазии и гиперплазии селезенки и печени, не свойственных аплазии и гипоплазии костного мозга. Наиболее точные результаты дает пункция селезенки и печени.

Заболевание необходимо также дифференцировать от синдрома Банти и тромбофлебитической спленомегалии. Как известно, последние характеризуются лимфатическим сдвигом в периферической крови, уменьшением количества тромбоцитов и анемией, в то время как для остеомиелосклеротического лейкоза характерны гранулоцитарный сдвиг, гипертромбоцитоз, базофилия, а при наличии анемии сравнительно большое количество эритро-бластов в периферической крови.

Заболевания, характеризующиеся поражением костей, как например болезнь Педжета, Юинга и другие, легко исключить на основании клинико-рентгенологических данных.

От хронического лейкемического миелоза остеомиелосклеротический лейкоз отличается по картине периферической крови, костного мозга и по течению.

Лечение остеомиелосклеротического лейкоза

Часто на протяжении многих лет больные остеомиелосклеротический лейкозом не нуждаются в специальном лечении. Им следует рекомендовать соответствующий режим труда, питания, витамины, препараты железа и другие методы общеукрепляющего лечения. Рентгено- и химиотерапия при остеомиелосклеротическом лейкозе не показана. Довольно эффективно лечение кортикостероидными гормонами и АКТГ. Особенно показано это лечение при развитии аутоиммунных гемолитических кризов. В случае необходимости следует рекомендовать переливание крови, антибиотики. При болях в костях, помимо кортикостероидных гормонов и АКТГ, показано применение кеторолака, нимесулида и их аналогов.

medlibera.ru