5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Гиперсенситивный пневмонит - эпидемиология, диагностика, лечение

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) представляют собой группу диффузных заболеваний паренхимы легких (ДЗПЛ), которые регистрируются как в детском возрасте, так и у взрослых и связаны с высоким показателем заболеваемости и смертности, особенно в детском возрасте (при показателе заболеваемости 13-16,2 случае на 100 тыс. детей / год, летальность составляет в развитых странах от 6 до 19%).

Согласно проведенным исследованиям, патологические интерстициальные изменения в легких (Interstitial lung abnormalities) наблюдают примерно у 2-10% пациентов, которые были включены в клинические исследования, и 7% от общей популяции.

В 1944 г. Hamman и Rich описали несколько случаев «диффузного интерстициального фиброза легких» с быстро-прогрессирующим и фатальным ходом в течение нескольких недель или месяцев. Это были случаи синдрома Хамман - Рича, которые получили название «идиопатический фиброз легких». Последующие исследования показали, что синдром Хамман - Рича следует называть острой интерстициальной пневмонией, которую следует дифференцировать не только с группой ИЗЛ, которые могут иметь острое начало или острое обострение хронического процесса, но и с острым повреждением легких (диффузное альвеолярное повреждение, острый респираторный дистресс-синдром) при многих острых патологических состояниях, которые встречаются в клинической практике.

На сегодня известно более 200 ИЗЛ с аналогичной клинической, физиологической и рентгенологической манифестацией. Однако современная классификация ИЗЛ разделяет их на четыре основные группы ДЗПЛ, где, в свою очередь, идиопатические интерстициальные пневмонии делятся на основные ИЗЛ, редкие ИЗЛ и ИЗЛ, которые не классифицируются. Получается, что сложные для классификации нозологические единицы могут быть пролечены в зависимости от течения заболевания.

ИЗЛ характеризуются многими общими клиническими признаками: неопределенная природа патологии, нарастающая одышка при физнагрузке, непродуктивный кашель, инспираторная крепитация при аускультации и / или другие аускультативные феномены, признаки легочной артериальной гипертензии, перемены на спиральной КТ легких высокого разрешения (HRCT), рестриктивные вентиляционные изменения и падение диффузионной легочной способности по СО (DLCO), расширение альвеоло-артериального градиента, и нарушения газового состава крови.

Для установления правильного диагноза ИЗЛ могут быть дифференцированы между собой комплексно, согласно вышеупомянутой классификации, по клиническим проявлениям, рентгенологической HRCT-находке (центральное, мультифокальные, периферийное и т.п.), цитологическим исследованиям жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и исследованием патологически-морфологических образцов биопсии легких, если последняя показана, согласно диагностическим методом.

При ИЗЛ патологические интерстициальные изменения в легких на HRCT определяют как изменения, поражающие больше 5% любой зоны легких, в том числе ретикулярные изменения или в виде матового стекла, диффузные центролобулярные узловые изменения, неэмфизематозные кисты или тракционные бронхоэктазы. НRCT-изменения очень похожи при различных идиопатических интерстициальных пневмониях (ИП), идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА), неспецифическая ИП и т.д., что приводит к ошибочному установлению первичного диагноза ИЗЛ. Например, неспецифическую ИП или ИЛФ путают с гиперсенситивным пневмонитом (ГП) или наоборот, несмотря на наличие рентгенологических НRCT-различий.

Так, по данным одного проспективного исследования, у пациентов с установленным диагнозом ИЛФ в 43% диагноз был изменен на ГП. Кроме того, во время эпидемии туберкулеза (ТБ) сложной и нерешенной проблемой остается первичная диагностика ИЗЛ / ДЗПЛ, которые ошибочно во время первичного обследования принимают за диссеминированный ТБ легких и другие формы небациллярного ТБ легких.

Гиперсенситивный пневмонит - причины, эпидемиология

Гиперсенситивный пневмонит (ГП) (гиперчувствительный пневмонит, экзогенный аллергический альвеолит, органический пневмокониоз, легкое фермера) - иммунологически опосредованное воспалительное заболевание паренхимы легких, индуцированное различными ингаляционными органическими или неорганическими антигенами и характеризующееся повышенной чувствительностью к антигену. Гиперсенситивный пневмонит проявляется как ИЗЛ вследствие опосредованного иммунного ответа в легких у генетически предрасположенных людей к триггерным факторам окружающей среды, однако, несмотря на тщательные обследования, поиск причинного индуктора ГП, по данным разных исследователей, в 30-60% случаев не устанавливается.

В формировании гиперсенситивного пневмонита главное значение имеют бактериальные, грибковые, белковые антигены животного и растительного генеза, органический материал; заболевание преимущественно регистрируется у работников сельского хозяйства, пищевой, текстильной, химической, деревообрабатывающей промышленности, а также среди людей в быту и во время проведения бальнеологических процедур.

Эпидемиология. Заболеваемость ГП, по разным данным, колеблется от 0,3 до 0,9 на 100 тыс. населения в год («Farmer's lung» в Швеции в 1980-х годах - 20 случаев / 100 тыс. / год; «НР patient» в Великобритании - 1 случай / 100 тыс. / год, в Японии - 1 случай / млн / год), а доля ГП всех ИЗЛ колеблется от 2 до 47% и от 18 до 30%, по данным различных эпидемиологических исследований. Так, например, по данным ряда эпидемиологических исследований, в Канаде среди 661 обследованных пациентов с ИЗЛ в 30% был установлен ГП, в Испании среди 500 пациентов с ИЗЛ 18% имели ГП, в Индии среди 513 пациентов с ИЗЛ у 47% был установлен ГП, в Дании доля гиперсенситивного пневмонита составляет 7% от заболеваемости ИЗЛ - 4,1 100 тыс. больных в год, а в Нью-Мехико - менее 2% при показателе заболеваемости ИЗЛ 30 100 тыс.

Диагностика гиперсенситивного пневмонита требует высокопрофессионального индивидуального подхода со стороны клинициста, который оценивает состояние любого пациента с идиопатическим ИЗЛ. Диагностические шаги включают физикальный осмотр, проведение HRCT органов грудной клетки, исследование на наличие специфических антител класса IgG (SsIgG) для подтверждения влияния внешних факторов или как лабораторный скрининг, а также исследования БАЛ согласно диагностическим методам.

Диагностические критерии диагностики (алгоритм) гиперсенситивного пневмонита

Специфические ингаляционные маркеры могут подтвердить этиологию заболевания и могут быть полезными, если биопсия легких противопоказана. Однако последняя в диагностике ГП рассматривается только в случае неопределенного диагноза и только после тщательного физикального осмотра, проведения обследования функции дыхания, интерпретации изображений HRCT и клеточного анализа БАЛ. Для биопсии в таких эпизодах обычно рассматривают трансбронхиальную криобиопсию (TBLC) или хирургическую легочную биопсию (SLB) .

В патогенезе иммунологического воспаления при гиперсенситивном пневмоните базовую роль играют иммунокомплексные аллергореакции и аллергореакции II типа в виде массивного лимфоцитарного воспаления в легких с аккумуляцией активированных Т-лимфоцитов в интерстиции, с образованием в крови антител класса IgG, активацией системы комплемента, альвеолярных макрофагов, продукцией интерлейкина-2 (IL-2), увеличением фибробластов, образованием коллагена с последующим фиброзированием интерстиция при ХГП.

В лабораторной диагностике используется метод для идентификации специфических антител класса SsIgGs - иммуноферментный метод (ELISA), метод иммунодиффузии и ImmunoCAP. Определение причинного антигена необходимо для диагностики, профилактических мероприятий и прогноза гиперсенситивного пневмонита, ведь взаимосвязь между воздействием антигена и заболеванием очевидна, особенно в случаях профессионального ГП. Наличие специфических IgG может помочь найти связь между экспозицией и болезнью и / или связанным с этим заболеванием, провести скрининг для выявления потенциальных индукторов, ассоциированных с клиническими проявлениями ГП и уменьшить вероятность причастности к этологии ИЗЛ аллергенов перьев и грибков при отрицательных результатах.

Кроме того, в лабораторной диагностике добавляет ценности исследование БАЛ, в котором наличие лимфоцитоза повышает вероятность диагноза гиперсенситивного пневмонита - более 80% пациентов с ХГП имеют более 20% лимфоцитов в исследуемом биологическом материале.

Лечение гиперсенситивного пневмонита

На первом месте в лечении гиперсенситивного пневмонита находится избегание контакта с индуктирующим фактором (аллергеном). Пациенты должны знать об индуцирующем факторе гиперсенситивного пневмонита, в том числе антигенах в пуховых одеялах, подушках, системах вентиляции, печах, кондиционерах, на рабочем месте и т.д. Если экспозиция прекращена, то симптомы быстро угасают, но ухудшение функции легких может сохраняться.

Основой фармакологического лечения ГП в настоящее время являются системные кортикостероиды (КС), которые эффективно используют для лечения гиперсенситивного пневмонита, что подтверждено в течение последних 25 лет клинического наблюдения. Используют различные дозы и продолжительность лечения, начиная с 0,5 мг / кг (идеальной массы тела) преднизола в течение нескольких дней с медленным снижением до самой низкой дозы в течение нескольких месяцев, до года или дольше. У пациентов с ХГП, особенно с прогрессирующим течением, могут быть рассмотрены вспомогательные иммуносупрессивные медпрепараты. Следует учитывать, что группу иммуносупрессивных средств в лечении ГП используют при отсутствии рандомизированных клинических испытаний, однако в одном ретроспективном исследовании лечение ГП азатиоприном и микофенолатом мофетилом было отмечено улучшением газообмена и снижением дозы преднизола, что позволяет применять эти препараты в лечении прогрессирующего ХГП. Также в последнее время появились сообщения о лечении гиперсенситивного пневмонита такими иммуносупрессивными препаратами, как ритуксимаб и лефлуномид у пациентов, которые не переносят и / или не реагируют на азатиоприн или микофенолат мофетила, но очень низкая доказательная база откладывает применение врачами этих препаратов у пациентов с ГП.

Для лечения прогрессирующего ХГП, особенно с паттерном простой интерстициальной пневмонии, с перспективой рассматривают антифибротические препараты нинтеданиб и пирфенидон, которые применют для лечения ИЛФ, поэтому рандомизированные и контролируемые клинические исследования в этом направлении являются целесообразными.

Трансплантация легких остается лучшим вариантом лечения для некоторых тщательно отобранных пациентов с терминальной стадией ИЗЛ. Пациент с гиперсенситивным пневмонитом может стать кандидатом для трансплантации легких, если конечная стадия его заболевания не поддается лечению, но при условии, что он находится в приемлемом возрастном окне и нет противопоказаний к операции трансплантации легких. Пациенты с прогрессирующим заболеванием после трансплантации имеют отличную среднесрочную выживаемость и у них снижается риск смерти. После первоочередного визита в центр трансплантации пациенты проходят скрининг pretransplant для определения его / ее как хорошего кандидата и выявления возможных факторов риска, которые должны быть решены, прежде чем пациент получит лист ожидания.

Сегодня актуальным вопросом является грамотная тактика диагностики и лечения на основе доказательной медицины группы ИЗЛ (ДЗПЛ) как у детей, так и у взрослых, к которым относится и гиперсенситивный пневмонит. Одной из частых врачебных ошибок является неправильно установленный первичный диагноз пациенту с патологией органов дыхания в виде туберкулеза легких, ИЛФ или других ИЗЛ, и как следствие - неправильно выбранная тактика лечения.

medlibera.ru