Дизурия - причины, симптомы, диагностика, лечение

Дизурия - чувство жжения, покалывания или боли в уретре и меатусе, связанное с мочеиспусканием. Дизурию следует отличать от других видов дискомфорта в мочевом пузыре (МП): боли над лоном или позади лона, давления или дискомфорта, которые обычно усиливаются по мере наполнения МП.

Дизурия случается как минимум время от времени примерно у 3% взрослых в возрасте более 40 лет. Острый цистит - наиболее частая этиология дизурии у женщин, которая в США была причиной 8,6 миллиона амбулаторных визитов к врачу в 2007 году и 2,3 миллиона визитов в отделения неотложной помощи в 2011 году.

 

Патофизиология и дифференциальная диагностика

Сразу под уротелием расположены сенсорные нервы. Химическое раздражение и воспалительные процессы (например, острая бактериальная инфекция) могут повредить барьер слизистой и стимулировать эти нервы, вызывая боль. Хроническое воспаление и другие неизвестные факторы могут приводить к повышенной чувствительности и постоянной боли. Воспаление в соседних органах брюшной полости, таких как кишечник, также может влиять на функционирование и чувствительность МП.

Частой этиологией дизурии являются воспалительные процессы МП и уретры. Превалируют инфекции МП, уретры, почек и гениталий, включая неосложненный цистит, пиелонефрит и уретрит. Важно отдифференцировать усложненную инфекцию мочевых путей (ИМП) от цистита, поскольку ошибочный диагноз может привести к неправильному лечению. Факторы риска развития осложненной инфекции включают особенности пациента, урологическую патологию и сопутствующие заболевания. У женщин дизурия также бывает частым симптомом кольпита, а у мужчин - простатита. ИПП также могут вызвать дизурию.

Факторы риска развития осложненной инфекции мочевых путей: наличие госпитальной инфекции МП, сахарный диабет (СД), иммуносупрессия, урологическая патология, наличие в анамнезе рецидивирующих ИМП или перенесенная инфекция в детстве, наличие постоянного катетера, нейрогенный МП, поликистоз почек, последние манипуляции на мочевых путях, трансплантация почки, МКБ, нарушение уродинамики, наличие стента и др.

Некоторые эксперты считают, что в группу риска не входят здоровые женщины после менопаузы, пациенты с хорошо контролируемым течением СД и больные с рецидивирующим циститом, которые хорошо реагируют на лечение.

Воспалительные состояния неинфекционной этиологии, которые могут вызвать дизурию, включают инородные тела в МП (например, стент, камень), неинфекционный уретрит (например, реактивный артрит - синдром Рейтера) и дерматологические заболевания. Патологию невоспалительной этиологии можно разделить на следующие категории: анатомическую, эндокринную, неопластическую, связанную с действием препаратов, пищи или наркотиков, ятрогенную и идиопатическую. Любая патология, сопровождающаяся макрогематурией с отхождением сгустков, может вызвать дизурию, включая опухоли почек и мочекаменную болезнь (МКБ). Интерстициальный цистит (также известный как цистальгия) вызывает хроническую боль в МП, часто сопровождается дизурией и продолжается в течение 6 недель или более без явной причины.

 

Анамнез

Во время сбора анамнеза обращают внимание на начало, тяжесть, продолжительность, точную локализацию дизурии. Если боль возникает в начале мочеиспускания - это характерно для патологии уретры, а если во время окончания мочеиспускания - для патологии МП. Расспрашивают о других урологических симптомах: частые, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, никтурия, гематурия, выделение мочи с неприятным запахом, боль в пояснице, тошнота, лихорадка и другая системная симптоматика. Очень важно собрать тщательный анамнез по дизурии, ИМП и таких, которые передаются половым путем, половой активности. Данные по приему медикаментов, семейному анамнезу и перенесенных манипуляций / операций также помогают установить этиологию дизурии. У женщин устанавливают наличие выделений или раздражение влагалища, время последней менструации и вид контрацепции.

 

Симптомы

Локализация дискомфорта при дизурии у мужчин и женщин отличается. Женщины с кольпитом часто жалуются на внешнюю дизурию, раздражение или выделения из влагалища. При цистите дизурия ощущается в МП или уретре. Кроме дизурии, мужчины с простатитом могут чувствовать боль в промежности и обструктивные расстройства мочеиспускания, тогда как при орхоэпидидимите боль локализуется в яичке. Элементы сыпи, вызванные вирусом простого герпеса на вульве или половом члене, также могут вызвать дизурию. У пациентов с интерстициальным циститом может быть боль над лоном или в животе, связанная с наполнением МП. Эти больные почти всегда отмечают частые императивные позывы к мочеиспусканию, тогда как тяжесть дизурии вариабельна.

Во время физикального обследования, особенно при подозрении на осложненную инфекцию, определяют основные показатели жизнедеятельности, симптом Пастернацкого, выполняют пальпацию живота для исключения перитонеальных симптомов и объемных образований, исключают дерматологическую патологию или острый экссудат в суставах. Часто во время физикального обследования выявляют патологию, характерную для определенного пола: например, атрофический кольпит у женщин или простатит у мужчин. Положительный симптом Пастернацкого незначительно повышает вероятность диагностики ИМП у женщин. В случае наличия факторов риска развития осложненной ИМП и неэффективности первичного лечения подробнее собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование.

 

Диагностика

Общий анализ мочи. Это эффективный лабораторный тест у больных с дизурией; сейчас для исследования мочи часто используют тестовые полоски. Согласно результатам многих исследований с участием женщин, симптоматика которых указывала на наличие ИМП, наличие нитритов в моче позволяла с высокой вероятностью предсказать положительный посев мочи; диагностическая ценность лейкоцитурии (в количестве более следы) практически аналогична; наличие обоих факторов практически патогномонично. У женщин с ИМП нитриты в моче могут быть ложно отрицательными. Диагностическая ценность выявления у мужчин комбинации лейкоцитарной эстеразы, нитритов и, возможно, крови в моче аналогичная, как у женщин. Положительный тест только на лейкоцитарный эстераз или пиурию с изолированной дизурией характерен для уретрита.

Посев и цитология. У любого пациента с факторами риска развития осложненной ИМП или если симптоматика не устраняется после начального лечения, выполняют посев мочи на стерильность с антибиотикограммой. При подозрении на пиелонефрит оценивают функцию почек на основании уровня креатинина, а при тяжелой тошноте и рвоте - определяют уровень электролитов в сыворотке крови. Посев крови не требуется, за исключением случаев с высокой лихорадкой или из группы риска развития инфекционных осложнений.

 У женщин с симптоматикой вульвовагинита показана микроскопия выделений или ПЦР на вагинальные патогены. Уретрит подозревают у молодых, половоактивных девушек с дизурией и пиурией без бактериурии; у мужчин обычно имеется уретрит с выделениями. У пациентов с подозрением на уретрит показана ПЦР на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Для исключения вируса простого герпеса, а также других ИМП, применяют культуральные методы или ПЦР. У мужчин с подозрением на хронический простатит посев секрета простаты или мочи после массажа простаты позволяет диагностировать инфекционный возбудитель. Во время острого простатита уровень PSA может быть транзиторно повышенным, поэтому его определяют при наличии симптоматики острого воспалительного процесса. При подозрении на рак МП выполняют цитологическое исследование мочи, например у больных старшего возраста с гематурией и негативным посевом мочи.

Визуализационные и другие методы обследования. У большинства пациентов с дизурией визуализационные методы обследования не показаны, за исключением случаев осложненной ИМП, аномалий МП (например, нарушение мочеиспускания, осложненный семейный анамнез по аномалий развития мочевых путей), блока или абсцесса почки, рецидивных инфекций или гематурии. У больных с блоком или абсцессом почки, рецидивирующими инфекциями или подозрением на МКБ предпочитают УЗИ как визуализационный метод первого выбора, поскольку он не сопровождается облучением. Если диагностическая ценность УЗИ оказалась недостаточной для дальнейшего обследования пациентов с подозрением на абсцесс, блок почки или аномалию развития, показана КТ с внутривенным контрастированием и экскреторной урографией. Если результаты общего анализа мочи неоднозначны, для исключения рака МП, установления причины гематурии и хронической симптоматики со стороны пузыря выполняют цистоскопию. В случае персистирующих расстройств мочеиспускания с нормальными результатами стандартного обследования выполняют уродинамическое обследование, хотя такое обследование не позволяет достичь облегчения симптоматики у мужчин. У пациентов с рецидивирующими ИМП, МКБ, аномалиями развития или раком органов мочевой системы, гематурией, персистирующей симптоматикой, перенесенными урологическими операциями в анамнезе мужчин с патологическим объемом остаточной мочи показано дальнейшее специализированное обследование и консультация уролога.

 

Лечение

Данные многих исследований указывают на то, что при соответствующей клинике на основании одной только симптоматики можно определить больных, у которых с высокой вероятностью имеется ИМП и которые являются кандидатами на эмпирическое лечение. Женщин с неосложненным анамнезом, которые жалуются на острую дизурию, частые или императивные позывы к мочеиспусканию при отсутствии выделений из влагалища, лечат по поводу острого цистита без проведения дополнительного обследования. Такой подход позволяет сэкономить средства и улучшить удовлетворение пациентов лечением, без повышения частоты побочных последствий. Этот подход отражен в алгоритмах по обследованию и последующему диспансерному наблюдению за больными с дизурией и основан на принципах доказательной медицины. Во время применения этих лечебных алгоритмов врач использует критерии включения и исключения пациентов, на которых основываются определенные алгоритмы. Например, половоактивный подросток с дизурией скорее всего имеет инфекцию, которая передается половым путем, чем цистит, а результаты общего анализа мочи могут быть отрицательными. Аналогично пациент старшего возраста, у которого возникла дизурия вскоре после удаления мочевого катетера, но общий анализ мочи отрицательный, все равно имеет высокую вероятность развития ИМП.

medlibera.ru