Нарушения мочеиспускания при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) - одно из самых распространенных органических заболеваний головного мозга. Следует подчеркнуть, что сам термин "болезнь Паркинсона" трактуется как идиопатический паркинсонизм, тогда как при других его формах причина расстройства часто известна.

В патогенезе развития заболевания выделяют разрушения дофаминергических нейронов черной субстанции (ЧС) и падение активности дофамина (вследствие уменьшения количества клеток ЧС и понижения их активности). Кроме того, у лиц пожилого возраста снижается захват дофамина синаптосомами гипоталамуса полосатого тела. Клиника болезни состоит из триады базовых симптомов: мышечной ригидности, тремора и гипокинезии.

В 50-х годах ХХ века в некоторых работах было указано на нарушение функции нижних отделов мочевых путей (НОМП) у пациентов с болезнью Паркинсона. При этом расстройстве нарушения мочеиспускания причисляют к самым тяжелым социально дезадаптирующим вегетативным проблемам. В отечественной и зарубежной литературе нет четких статистических данных о распространенности нарушений акта мочеиспускания при болезни Паркинсона, лишь некоторые работы по этому вопросу.

Частота нарушения функции НОМП прогрессирующе растет при тяжелых стадиях заболевания. Кроме того, среди всех исследуемых больных паркинсонизмом с симптомами нарушения функции НОМП 66% имеют дрожаще-ригидную форму.

Вопросы этиологии и патогенеза нарушения акта мочеиспускания при болезни Паркинсона практически не изучены и мало представлены в медицинской литературе. Это связано с тем, что влияние экстрапирамидной системы на нейрофизиологию мочеиспускания изучалось только опосредованно. Фундаментальными исследованиями в этой области являются труды, в которых выполняли электрическую стимуляцию отдельных участков головного мозга кошек. Полученные результаты позволили предположить, что участки вокруг красного ядра, черной субстанции и субталамических структур являются ингибиторами внезапных сокращений детрузора.

Существующая ​​точка зрения по отношению дегенерации дофаминергических нейронов и недостаточной активности D1-рецепторов как причины детрузорной гиперактивности подтверждена данными позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Это обследование свидетельствует о связи между снижением плотности дофаминергических нейронов в нигростриарной зоне и вероятностью возникновения детрузорной гиперактивности (ДГА) при болезни Паркинсона.

Поражение структур головного мозга при болезни Паркинсона вызывает нарушение накопительной способности детрузора. Однако некоторые эксперты указывают на нарушение функции опорожнения мочевого пузыря (ОпМП) при этом заболевании. Они считают, что ведущим фактором в возникновении обструктивной симптоматики у этих пациентов является замедленное или неполное расслабление поперечных мышц тазового дна и наружного сфинктера уретры, что вызывает нарушение физиологического ОпМП. Обструктивная симптоматика при болезни Паркинсона является следствием замедленного расслабления поперечного сфинктера уретры и мышц тазового дна. Обструктивные симптомы при идиопатическом паркинсонизме являются следствием детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Однако другие эксперты не согласны с последним утверждением и считают, что детрузорно-сфинктерная диссинергия может наблюдаться и при других неврологических заболеваниях, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, в частности, при мультисистемной атрофии. По их мнению, правильнее расценивать нарушения функции поперечно сфинктера уретры, которые случаются при болезни Паркинсона, как брадикинезию. Этот срок обозначает состояние, характеризующееся замедленным или неполным расслаблением мышцы. То есть больной не может произвольно расслабить мышцы тазового дна, что вызывает рефлекторные повреждения сократительной восможности детрузора и проявляется обструктивными признаками нарушения ОпМП. Так считают и другие авторы. Что касается патогенеза развития брадикинезии поперечного сфинктера уретры при болезни Паркинсона, то пока не найдено объяснений этого феномена. Этот вопрос остается невыясненным до сих пор.

Второй возможной причиной обструктивных симптомов при болезни Паркинсона является нарушение сократительной способности детрузора. При этом отмечено, что такое нарушение может быть следствием нейрогенной детрузорной гуперактивности. Выявлено, что частота гиперактивности детрузора с нарушением его сократительной функции увеличивается в соответствии с тяжестью основного заболевания. Детрузорная гиперактивность с нарушением его сократительной функции вызывается миопатические процессы в стенке мочевого пузыря. Возможно, длительная ДГА в конечном итоге приводит к ухудшению сократительной функции детрузора на поздних стадиях заболевания.

Нарушение ОпМП при болезни Паркинсона может быть также следствием назначения холинолитических препаратов.

Таким образом, патогенез развития болезни Паркинсона позволяет достаточно аргументированно объяснить возникновение нейрогенной ДГА, тогда как механизм развития брадикинезии наружного сфинктера уретры и снижение сократительной способности детрузора остается не совсем понятным. Необходимо принять во внимание мнение некоторых исследователей, которые считают, что два последних нарушения функции НОМП не характерны для болезни Паркинсона. Они допускают, что брадикинезия наружного сфинктера уретры и падение сократительной способности могут быть следствием других неврологических состояний, сопровождающих синдром паркинсонизма, а также результатом назначения ряда противопаркинсонических и холинолитических препаратов.

 

Диагностика

При проведении уродинамического обследования чаще всего случается нарушение накопительной возможности детрузора в виде ДГА и снижение емкости мочевого пузыря, тогда как детрузорно-сфинктерная диссинергия выявляется крайне редко.

Уродинамическая оценка имеет важное значение для выявления дисфункции НОМП у женщин. Детрузорная гиперактивность отмечается у 80% женщин, а снижение его сократительной способности - у 30%. Электромиография тазового дна обнаруживает дисфункцию сфинктера (псевдодиссинергию, брадикинезию) у 30% больных.

Уродинамическая диагностика является объективным методом оценки НОМП. Дофаминергические и антихолинергические препараты, используемые при лечении пациентов с болезнью Паркинсона, могут снижать сократительную возможность детрузора, поэтому при оценке нарушений функции НОМП по данным уродинамического обследования это обстоятельство имеет важное значение. 

 

Лечение

Холинолитики являются препаратами выбора в лечении ДГА. Несмотря на это, их редко применяют у больных с нейрогенной ДГА вследствие БП. Кроме того, результаты приема этих средств в лечении нейрогенной ДГА при болезни Паркинсона в большинстве публикаций рассматриваются в общем контексте терапии этого состояния, обусловленного заболеваниями ЦНС.

При лечении холинолитиками нейрогенной детрузорной гиперактивности необходимо тщательное наблюдение. Это связано с известным влиянием указанных средств на психические, в частности когнитивные, функции, которые нередко страдают при БП.

Врачи используют пролонгированную форму препарата оксибутинина. В течение первой недели лечения назначают 10 мг с последующим увеличением дозы на 5 мг до получения клинически значимого результата. Максимальная доза составляет 30 мг. Через 12 недель лечения обычно отмечается статистически значимое уменьшение количества дневных и ночных мочеиспусканий, а также эпизодов острого недержания мочи. 

Более 50% больных при такой терапии отмечают сухость во рту, а 73% - нарушение стула кишечника, однако они не требуют отмены медпрепарата. Важно отметить отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС. Также отмечается увеличение количества остаточной мочи, несмотря на повышение дозы оксибутинина. В общем же, этот агент в дозировке 30 мг / сут хорошо переносится и рекомендуется для лечения нейрогенной ДГА, в частности вследствие болезни Паркинсона.

Холинолитики также применяют в лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности при болезни Паркинсона. В одно из исследований было включено 85 больных. На первом этапе при необходимости осуществляют коррекцию антипаркинсонической терапии, назначают тренировки мышц тазового дна и рекомендуют мочеиспускание по часам. Несмотря на такие меры, у многих больных сохраняются симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Обычно через месяц дозы оксибутинина или тольтеродина приводят к существенному уменьшению проявлений этого синдрома гиперактивного.

Используют и немедикаментозные методы лечения нейрогенной ДГА вследствие БП. Врачи советуют использовать сокращение мышц тазового дна (упражнения по Кегелю) для контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. Они прописывают гимнастику мышц тазового дна. Через месяц лечения положительные результаты в виде статистически значимого снижения количества мочеиспусканий, острых позывов и эпизодов острого недержания мочи отмечается примерно у 25% больных. Гимнастика по Кегелю может быть рекомендована как первый этап лечения этой категории больных.

Эксперты продолжают оценивать эффективность различных видов электростимуляции у больных с идиопатической и нейрогенной ДГА, в том числе вследствие БП. Больным с детрузорной гиперактивностью, рефрактерной к медикаментозному лечению, последовательно выполняют подкожную электростимуляцию тибиальных или пудендальных нервов, а также анальную электростимуляцию. Они отмечают, что одновременно с клиническими признаками улучшения симптомов присутствует улучшение цистометрических показателей после электростимуляции тибиальных, пудендальных нервов и анального сфинктера у большинства больных. У некоторых пациентов подавление сокращений детрузора продолжается в течение 2-3 дней после электростимуляции. 

Отдельную группу составляют мужчины пожилого возраста с сочетанием БП и клинической формы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). У этих лиц в определенном количестве случаев имеется сочетание ирритативных и обструктивных симптомов, и нередко последние превалируют. Актуальность этого вопроса подчеркивают наблюдения, в которых отмечено, что выполнение трансуретральной резекции простаты или открытой аденомэктомии у больных с тяжелой детрузорной гиперактивностью на фоне БП нередко приводит к усилению ирритативной симптоматики или даже полному недержанию мочи.

Примерно у 20% мужчин с БП после оперативного лечения по поводу ДГП развивается острое недержание мочи. Ретроспективная оценка причин развития этого тяжелого осложнения показала, что в 83% случаев после операции отмечалось нарушение произвольной сократительной активности поперечного сфинктера уретры. С помощью электромиографии сфинктера уретры можно прогнозировать, у кого из таких больных может развиться недержание мочи после операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Нарушения ОпМП при БП рассматривают несколько в ином аспекте, чем у больных без неврологического заболевания.

Для дифференцирования причин нарушения ОпМП выполняют видеоуродинамическое обследование. В случаях, когда оно не позволяет определить причину обструкции мочеиспускания, рекомендуют установление временного уретрального стента и выполнение трансуретральной резекции простаты. Но если симптомы не меняются или их выраженность нарастает, то методом выбора является медикаментозная терапия или автокатетеризация.

Выполнение трансуретральной резекции простаты позволяет статистически значимо уменьшить обструктивные расстройства мочеиспускания, степень тревожности и депрессии и улучшить качество жизни. Однако на сегодня алгоритм обследования таких больных до конца не разработан. Во всех случаях сочетания клинической формы доброкачественной гиперплазии простаты и болезни Паркинсона, перед оперативным вмешательством выполняют комплексное уродинамическое или видеоуродинамическое исследование.

medlibera.ru