Хрипота (охриплость голоса) - причины, диагностика, лечение

Никогда нельзя преувеличить возможные последствия хрипоты (охриплости голоса). Если она устойчиво удерживается у пожилых людей, злоупотребляющих алкоголем и много курящих, то это может прямо указывать на рак гортани. Стридорозное (шумное) дыхание в покое может быть предвестником запущенных опухолей гортани, что является критическим состоянием, которое требует неотложной помощи.

Когда хрипота сочетается с затрудненным дыханием, то причиной может быть паралич голосовых складок или опухоль. К благоприятным причинам относится ларингит, связанный с вирусной инфекцией или перегрузкой голоса. Данные анамнеза, такие как затрудненное глотание, диспепсия, изжога, перенесенные интубация или торакальные операции могут помочь установить диагноз. Поэтому врачи часто включают косвенную ларингоскопию к клиническому обследованию больного.

Несмотря на то, что хриплость голоса является общеизвестным симптомом и часто появляется после простуды или очевидного перенапряжения голоса, поспешные результаты обследований стараются не делать. Хрипота также может вызываться и другими патанатомическими или патофизиологическими нарушениями, некоторые из которых могут быть потенциально фатальными. Прицельный анамнез в сочетании с обследованием, которое включает тщательный осмотр гортани, позволит достичь правильных результатов обследований.

Анатомия и физиология голосообразования (фонации)

Гортань, которая состоит из хрящевого каркаса, мышечных компонентов и внутренней слизистой, содержится в шее с помощью прикрепленных к ней ключиц, подъязычной кости и нижней челюсти. Внешние мышцы гортани обеспечивают ее вертикальные движения, например, при акте глотания, а внутренние мышцы помогают выполнять основные функции гортани: защитную, дыхательную и фонаторную (голосовую).

В полости гортани размещена голосовая щель (rima glottidis), которая образована настоящими голосовыми складками и содержится между ними (в поперечном сечении она имеет треугольную форму). Есть две формы движения настоящих голосовых складок; большие постуральные движения, с помощью которых складки смыкаются в срединном положении, и колебания слизистой оболочки, в результате чего образуется звук. Во время дыхания настоящие голосовые складки отведены, а во время голосообразования (фонации) они находятся в срединном положении.

Фонация является следствием прохождения воздуха через голосовую щель во время выдоха. Вследствие такого движения воздуха вертикальные колебания слизистой медиальной поверхности голосовых связок образуют звук. Во время фонации колеблется только слизистый слой складок, такие вибрирующие движения не зависят от мышц, расположенных ниже.

Причины, диагностика, лечение хрипоты (охриплости голоса)

Любой патологический процесс, который изменяет постуральные движения настоящих голосовых складок или нарушает колебания слизистой, может изменять качественные характеристики голоса - от незначительной хрипоты (шероховатость, осиплость, грубость) до полного его отсутствия (афония). Через описанные механизмы к охриплости голоса могут привести различные болезни.

При диагностике хрипоты врач начинает с анамнеза. Он собирает полный медицинский, в том числе хирургический анамнез, обращает особое внимание на патологию уха, горла и носа. Тщательно собранный анамнез у больных может сразу привести врача на предварительный диагноз. К анамнезу обычно включают выяснение следующих моментов: возраст больного, продолжительность симптомов, наличие дисфагии и / или боли при глотании, нарушение дыхания, рефлюкс, курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности, хирургические вмешательства или интубации в прошлом, аллергия, профессия и хобби.

Возраст больного. Хрипота менее распространена среди детей. Однако когда у ребенка изменен голос, то это обычно случается при болезнях с благоприятным прогнозом, таких как вирусная инфекция, узелки "крикунов" или папиллома гортани. Вероятность злокачественного процесса возрастает с возрастом.

Продолжительность симптомов. Кратковременная хрипота, которой непосредственно предшествуют такие причины, как простуда или громкое переживания во время футбольного матча, связывается с воспалительным процессом. Опасения относительно возможного злокачественного процесса обычно возникают при прогрессирующей хрипоте в течение более трех недель у лиц старшего возраста.

Дисфагия или одинофагия (боль при глотании). Причиной болевого или затрудненного глотания может стать механическая обструкция (например, опухоль гортани или гортаноглотки), но подобные признаки могут возникать и при гастроэзофагеальном рефлюксе и при рефлюкс-ларингите. Наличие в анамнезе изжоги или диспепсии повышает вероятность последнего диагноза. Если недавно больному стало трудно глотать только жидкую пищу, что сочетается с аспирацией пищи и удушьем, то это может быть следствием одностороннего паралича голосовой складки.

Затруднение дыхания при стенозе верхних дыхательных путей. Выраженность затрудненного дыхания может колебаться от одышки при физической нагрузке до стридорозного дыхания в покое. Возможны две причины такого состояния: паралич обеих голосовых складок, которые при этом занимают срединное положение, или обструкция голосовой щели патологическими образованиями, происходящими из одной или обеих голосовых складок. При значительной обструкции, которая вызывает стридорозное дыхание в покое, нужна неотложная медицинская помощь.

Курение и злоупотребление алкоголем. Ежегодно 7000 американцам выполняется ларингэктомия (полное удаление гортани) по поводу запущенного рака гортани. У большинства из этих больных в анамнезе оказывается длительный период курения и злоупотребления алкоголем. У старших лиц с хриплым голосом длительный "алкогольный и табачный" анамнез требует углубленного и тщательного обследования.

Профессиональная предрасположенность. Лица голосовых профессий (учителя, певцы, адвокаты и др.) склонны к ларингитам вследствие чрезмерного или неправильного использования голоса.

Хирургические вмешательства или интубации в прошлом. Важным в анамнезе является выявление хирургических вмешательств на шее или грудной клетке. Вследствие таких операций могут травмироваться поворотные гортанные нервы, что приводит к параличу настоящих голосовых складок и, соответственно, к хрипоте. В результате эндотрахеальной интубации может возникнуть механическое повреждение слизистой оболочки голосовых складок. Во время длительной интубации эндотрахеальная трубка, которая находится в задних отделах голосовой щели, может вызвать язвы слизистой черпаловидных хрящей, что потом приводит к образованию гранулемы и охриплости голоса.

Повышение давления в манжете эндотрахеальной трубки может привести также к сжатию возвратных гортанных нервов, что приводит к параличу голосовых складок. Вследствие использования манжеток с пониженным давлением такой тип поражения теперь случается реже.

 Вообще, список причин, вызывающих охриплость голоса, достаточно большой. Частой причиной охриплости голоса является воспаление в результате вирусной инфекции верхних дыхательных и пищеварительных путей (вирусный ларингит). Причиной ларингита могут быть такие виды вирусов (в порядке возрастания тяжести поражения): вирусы простуды (common cold virus), аденовирусы, вирусы гриппа или парагриппа.

При осмотре гортанным зеркалом часто просматривается покраснение и отек или только настоящих голосовых складок, или также с распространением на всю надголосовую щель, включая черпаловидные мышцы, ложные голосовые складки и надгортанные складки. Вирусный ларингит обычно проходит сам, однако следует соблюдать полное молчание и пить много жидкости.

Ларингит вследствие перенапряжения голоса. Еще одной причиной хрипоты является чрезмерное или нехарактерное использование голоса, громкий крик, переживание или пение. Ларингоскопическая картина и лечебная тактика такие же, как и при вирусном ларингите.

Узелки настоящих голосовых складок (узелки певцов, узелки крикунов). Эти доброкачественные двусторонние симметричные воспаления вдоль края настоящих голосовых складок являются следствием хронической перегрузки голоса. Они возникают в месте максимальной вибрации голосовых складок. На ранней стадии образования узелков гистологически они представляют собой отек и грануляционную ткань, подвергаются обратному развитию. Со временем происходят фиброзные изменения с рубцеванием собственной пластинки (lamina propria) слизистой оболочки. При осмотре гортани два узелка касаются при смыкании голосовых складок. В зависимости от стадии процесса цвет узелков меняется от ярко-красного до серовато-белого. Появляется полоска слизи поперек голосовой щели, иногда можно увидеть рельефные кровеносные сосуды сверху голосовых складок и на основе каждого узелка. Образование звуковых колебаний также затрудняется локальным отеком.

Таких больных направляют к фониатру. Лечение состоит из модификации режима и тембра голоса. Вследствие тщательного и постоянного фониатрического лечения узелки обычно рассасываются. Иногда применяется хирургическое лечение. Если есть сомнения при постановке диагноза, то больного направляют к отоларингологу.

Полип голосовых складок. Обычно это одностороннее доброкачественное образование, которое возникает только в настоящей голосовой складке. Считается, что полип на ножке является следствием однократной перегрузки голоса (голосовой травмы). В анамнезе отмечают случай чрезмерного использования голоса, крик или перенапряжение голоса. Односторонний полип может приводить к диплофонии (одновременное образование звука двух различных частот), что является следствием различных частот колебаний каждой из складок. Для установления диагноза достаточно косвенной ларингоскопии.

Лечением выбора является микроларингоскопическое удаление полипа голосовой складки под общим обезболиванием. Для предотвращения случаев неправильного использования голоса, которые лежат в основе возникновения этой патологии, обязательно дооперационное и послеоперационное фониатрическое лечение.

medlibera.ru