Ларингофаригеальный рефлюкс - диагностика, лечение

Фаринголарингеальный рефлюкс, или ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), - это вброс желудочного содержимого через пищевод в гортань. Он играет огромную роль в формировании различных патологий глотки и гортани, таких как повреждение голосового аппарата, узлы голосовых связок, гранулемы, отеки и др. Основными симптомами ЛФР являются кашель, охриплость и ком в горле.

Ларингофарингеальный рефлюкс подозревают при хронических симптомах со стороны глотки и гортани. У таких больных тщательно собирают анамнез, выполняют обзор гортани, а также применяют дополнительные методы обследования. Положительный результат эмпирического пробного лечения также позволяет подтвердить диагноз.

При диагностике ларингофарингеального рефлюкса используют видеостробоскопию - это видеообследование гортани с применением ригидного эндоскопа с мигающим ксеноновым освещением, которое активируется движениями голосовых складок. Видеообследование позволяет получить увеличенную визуализацию голосовых складок и их движений в замедленном режиме. Обследование можно выполнить амбулаторно без анестезии.

Эзофагографию с контрастированием бария выполняют у пациентов с подозрением на ГЭРБ или ЛФР. Радиографическое обследование свидетельствует о подвижности и перистальтических аномалиях, поражениях пищевода, спонтанном рефлюксе, диафрагмальных грыжах и патологии нижнего пищеводного сфинктера. Хотя такое обследование менее чувствительно в диагностике ларингофарингеального рефлюкса, его обычно делают для полного обследования при неэффективности лечения или по другим клиническим показаниям (например, наличие признаков ГЭРБ, дисфункции пищевода или при неясном диагнозе).

Амбулаторный рН-мониторинг редко применяют для диагностики ГЭРБ и ЛФР. Это обследование некомфортно для пациента. Его применяют рутинно для первичного обследования ЛФР, однако оно может быть полезным при стенозе гортани, пароксизмальном ларингоспазме или при неэффективности лечения. Если у пациента содержатся симптомы ЛФР, а первичное обследование дает нечеткие результаты, тогда выполняют амбулаторный 24-часовой рН-мониторинг с использованием двойного зонда.

Прямую ларингоскопию выполняют под общей анестезией. Этот метод обеспечивает лучшую визуализацию гортани и вокруг нее, а также позволяет выполнить биопсию выявленных поражений.

Для обследования группы пациентов с подозрением на ЛФР недавно предложили интралюминальную импедансометрию в сочетании с рН-метрией.

Современные сообщения свидетельствуют, что нет "золотого стандарта" диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Продолжают изучать импедансный мониторинг для выяснения роли некислотного рефлюкса, особенно у пациентов, у которых содержатся симптомы, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Также изучают трансназальный катетер Рестэк (Restech), однако есть сообщения о его низкой специфичности.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) диагностируется на основании клинических симптомов и находок при осмотре гортани. Тщательный сбор анамнеза симптомов помогает диагностике. Врач спрашивает больного об адаптации, характере и продолжительности различных изменений в гортани. Если эти изменения чередуются и возникают в конце дня, то вполне можно заподозрить ЛФР.

Больные, которые описывают ощущение кома в горле с хроническим поверхностным кашлем, наиболее вероятно, имеют ЛФР. Избыточное накопление бесцветной слизи в глотке может иметь желудочное происхождение и не быть признаком болезни околоносовых пазух.

Также проверяют перегрузку голоса, ситуации, когда пациент должен говорить постоянно и громко, в частности в шумной обстановке. При перегрузке голоса появляются изменения, не характерные для ЛФР.

Спрашивают обо всех случаях изжоги, которые имел пациент, а также лекарствах, которые он принимал.

Интересуются табакокурением и употреблением алкоголя, а также выраженностью этих процессов. Исследования показывают четкую корреляцию между курением, потреблением алкоголя и раком, а также между рефлюксом и раком. В одном большом исследовании доказано, что 92% пациентов с ГЭРБ были курильщиками. Табак и алкоголь снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, нарушают устойчивость слизистой, замедляют высвобождение желудка от пищи и стимулируют желудочную гиперсекрецию. У всех пациентов с раком гортани, которые курили очень долгое время, были симптомы рефлюкса и патологические результаты эзофагографии с барием. Это указывает на то, что рефлюкс может быть кофактором развития опухолей верхних отделов пищеварительного тракта.

Далее врач расспрашивает о дисфагии. При нарушении глотания жидкой или твердой пищи обследуют на болезни пищевода (в т. ч. рак).

Спрашивают, имеет ли пациент проблемы с дыханием, которые связаны с изменениями голоса. Ларингоспазм и парадоксальные движения голосовых складок могут указывать на ларингофарингеальный рефлюкс.

Гибкую ларингоскопию или косвенную ларингоскопию (осмотр с помощью гортанного зеркала) рекомендуют для пациентов с анамнезом, похожим на ЛФР. Эти процедуры можно выполнить амбулаторно.

Пациенты с ЛФР могут иметь покраснение глотки и задней комиссуры гортани, которое может распространяться на настоящие и ненастоящие голосовые складки, подскладочную и слизистую глотки. В межгортанном пространстве имеется гипертрофия слизистой. В запущенных случаях в задней комиссуре появляется гиперкератический эпителий.

Объективные изменения глотки и гортани, которые ассоциируются с ЛФР:

  • отек и гиперемия гортани;
  • гиперемия и лимфоидная гиперплазия ("гранулы") задней стенки глотки ("симптом брусчатки");
  • гранулема;
  • контактные язвы;
  • полипы гортани;
  • изменения в глотке;
  • отек Райнке;
  • опухоли;
  • подскладочный стеноз;
  • стеноз задних отделов голосовой щели;

Гранулемы голосовых складок появляются на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Причиной этого является то, что задняя часть голосового отростка подвергается наибольшему воздействию рефлюкса. Иногда узелки голосовых складок могут быть следствием нелеченого ЛФР у взрослых - они локализованы симметрично в месте соприкосновения фонационных поверхностей настоящих голосовых складок.

Стеноз гортани является тяжелым осложнением постоянного ЛФР и может угрожать жизни. У таких пациентов преимущественно в анамнезе также проявляют травму гортани (прямая травма или интубационная травма). У 75% пациентов с диагностированным стенозом гортани и трахеи выявляется выраженный рефлюкс.

 

Лечение

ИПП и Н 2 блокаторы - основа лечения ЛФР, а также ГЭРБ. Лечение ларингофарингеального рефлюкса зависит от тяжести симптомов, но в целом ЛФР требует более агрессивного и длительного курса лечения, чем ГЭРБ.

Легкие симптомы можно лечить Н 2 блокаторами, изменением образа жизни и диетой. У половины пациентов с легким ЛФР симптомы проходят при изменении образа жизни. Большинство пациентов с умеренно-тяжелым ЛФР требуют приема ИПП два раза в день, так как ни один ИПП не подавляет кислоту на более 16,8 ч., а повреждение гортани может возникать уже при воздействии трех эпизодов ЛФР в неделю.

Большинство пациентов сообщают о существенном улучшении симптомов через 2-3 месяца от начала лечения, однако исследования показывают, что заживление наступает через 6 месяцев или дольше. Для полного обратного развития поврежденных тканей гортани нужен прием ИПП 2 раза в день в течение 6 месяцев.

При подозрении на ЛФР пациентов лечат эмпирически ИПП в течение 1-2 месяцев. Если симптомы облегчаются, то лечение продолжают до 6 месяцев для полного оздоровления тканей гортани.

Примерно 20-30% пациентов не реагируют на стандартный режим дозирования ИПП дважды в день. Такая группа пациентов требует длительного или пожизненного лечения. Контрольный осмотр следует делать каждые 3 месяца для мониторинга симптомов.

medlibera.ru