5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Инфекционная диарея - причины, диагностика, лечение

Диарея инфекционной природы в настоящее время является одним из самых общераспространенных заболеваний в мире и по частоте уступает только острым воспалительным респираторным заболеваниям. Возбудителями инфекционной диареи (ИД) бывают разнообразные патогены - бактерии, вирусы, паразиты, грибы, - что определяет особенности течения, диагностики и лечения.

Злободневность проблемы обусловлена еще и тем, что часто устанавливают диагноз и назначают лечение не инфекционисты, а врачи общей практики.

Сейчас меняется структура причинных факторов диареи: уменьшается частота инфекций традиционными возбудителями (Shigella, Salmonella), растет число случаев острой диареи, спровоцированной энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, а также вирусами, простейшими, гельминтами, грибами.

Важной частью лечения при острой инфекционной диарее является борьба с обезвоживанием, особенно у детей. Обычно для восстановления водного статуса используют оральные регидрационные растворы, в тяжелых случаях необходима инфузионная терапия. Противомикробные препараты назначаются дифференцированно, с учетом возбудителя и тяжести течения заболевания.

В июле 2017 Американское общество инфекционистов (IDSA) опубликовало созданное на основе доказательных данных руководство по лечению младенцев, детей, подростков и взрослых пациентов, страдающих острой или хронической ИД. В документе говорится о таких соединенных с диареей аспектах здравоохранения, как:

- некачественная пища и вода;

- международные путешествия;

- прием антимикробных препаратов;

- иммуноскомпрометированное состояние человека;

- контакты с животными;

- определенные сексуальные практики;

- диарейные инфекции, связанные с пребыванием в медучреждениях и в домах по уходу за детьми.

 

Клинические, демографические и эпидемиологические особенности

Факторами, ассоциированными с возбудителями ИД, являются:

- вспышки пищевых отравлений в отелях, круизных кораблях, на курортах, в ресторанах, на мероприятиях: норовирус, нетифоидная сальмонелла, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp., ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp.;

- потребление необработанного молока или молочных продуктов: Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, токсин S. aureus, Cryptosporidium и STEC. Listeria (изредка связана с острой инфекционной диареей), Brucella (козий сыр), Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii;

- потребление мяса или птицы в сыром виде или с недостаточной термической обработкой: STEC (говядина), C. perfringens (говядина, птица), Salmonella (птица), Campylobacter (птица), Yersinia (свинина, кишки), S. aureus (птица) и Trichinella spp. (Свинина, дичь);

- потребление фруктов или непастеризованных фруктовых соков, овощей, листовой зелени и ростков: STEC, нетифоидная сальмонелла, Cyclospora, Cryptosporidium, норовирус, гепатит A и Listeria monocytogenes;

- потребление яиц, которые не подвергли надлежащей термической обработке: Salmonella, Shigella (яичный салат);

- потребление некачественно приготовленных моллюсков: Vibrio spp., норовирус, гепатит A, Plesiomonas.

Людей с лихорадкой или геморрагическим поносом осматривают на энтеропатогены, при наличии которых противомикробные препараты могут обеспечить клиническую пользу. Предполагают наличие брюшного тифа, если человек с лихорадкой (с / без диареи): путешествовал в регионы, где возбудители этого заболевания являются эндемическими; употреблял продукты, приготовленные больными, недавно подвергшихся воздействию эндемических факторов; подвергался воздействию лабораторных штаммов S. enterica подвид enterica серовар typhi (далее S.typhi) и S. enterica подвид enterica paratyphi (далее S. paratyphi).

Диагностика инфекционной диареи

У лиц с острой инфекционной диареей, которая сопровождается лихорадкой, кровью с кремнистыми или слизистыми испражнениями, мощными спазмами и болями в животе или симптоматикой сепсиса, исследуют кал на присутствие Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile и STEC. Кровянистые испражнения не являются ожидаемым проявлением инфекции C. difficile. Инфицирования STEC O157 оценивают по результатам культурального исследования, а другими серотипами STEC - при наличии шига-токсина или по результатам анализа генома.

Культуры крови получают для детей до 3 месяцев, людей любого возраста с признаками септицемии или подозрением на инфекцию, лиц с системными проявлениями инфекции, иммуноскомпроментированных пациентов, лиц с определенными опасными состояниями, такими как гемолитическая анемия, а также лиц, которые путешествовали или имели контакты с вернувшимися из эндемических для кишечной инфекции регионов, при наличии у них лихорадки неизвестной этиологии.

Исследования кала на вышеупомянутые бактерии у лиц с клиническими симптомами проводят при четко определенных обстоятельствах. А именно: проводят тест на Yersinia enterocolitica у лиц с устойчивой болью в животе (особенно у детей старшего возраста с болью в правом нижнем квадранте, что «имитирует» острый аппендицит, у которых возможен мезентериальный аденит), а также у лиц с лихорадкой при эпидемиологическом риске иерсиниоза, в частности у младенцев при прямом или косвенном контакте с сырой или недостаточно термически обработанной свининой. Кроме того, тестируют образцы кала на виды Vibrio у лиц со значительными по объему испражнениями, подобными рисовому отвару, или у тех, кто употреблял соленую / солоноватую воду, ел сырые / недостаточно термически обработанные моллюски или путешествовал в эндемичных по холере регионах в течение 3 дней до начала диареи.

В контексте возможного возгорания диарейного заболевания (значительное количество больных диареей, которые потребляли одну и ту же пищу, или внезапный рост частоты случаев диареи) принимают во внимание широкий спектр бактериальных, вирусных и паразитарных агентов, независимо от наличия лихорадки, кровянистого / слизеподобного стула или других маркеров серьезных заболеваний. Выбор возбудителей, на которых проводят тестирование, основывается на сочетании факторов, касающихся организма-хозяина, эпидемиологических факторов риска и, в идеале, согласовывается с органами здравоохранения.

Иммуноскомпрометированным лицам с острой инфекционной диареей проводят дифференциальную диагностику с широкой группой заболеваний, исследуя образцы кала на наличие бацилл, вирусов и паразитов. Лицам с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) со стойкой диареей следует пройти дополнительное тестирование на наличие других возбудителей, включая Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, микроспоридии, комплекс Mycobacterium avium и цитомегаловирус, но не ограничиваясь ими. При интерпретации результатов применения методов амплификации нуклеиновых кислот множественных патогенных микроорганизмов подключают клинические соображения, поскольку эти анализы обнаруживают ДНК, а не обязательно жизнеспособные организмы. При культурально-независимых исследованиях, как молекулярные анализы на основе антигенов (панель тестов для ЖКТ), все образцы с положительным результатом о наличии патогенных бактерий, проходят культуральные исследования в клинической лаборатории или в лаборатории заведения общественного здоровья. 

Людей, причастных к вспышке кишечного заболевания, тестируют на наличие кишечных патогенных микроорганизмов.

Диагностические тесты при подозрении на брюшной тиф или бактериемию.

В этих случаях проводят культурально-независимые исследования образцов стула и крови, включая мультиплексную молекулярную диагностику на основе панелей, а также по показаниям, культуральное диагностическое тестирование по клиническому подозрению на брюшной тиф (не обязательно сопровождаемый диареей) или инфекционную диарею с бактериемией. Кроме того, для выявления брюшного тифа может быть полезным культуральное исследование костного мозга (особенно ценно, если пациент употреблял антимикробные медпрепараты), кала, содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи. Серологические тесты не используют для диагностики брюшного тифа.

Тестирование на Clostridium difficile.

Проведение тестирования на C. difficile может рассматриваться для пациентов в возрасте от 2 лет с ИД после применения противомикробного медпрепарата в анамнезе и у лиц, страдающих госпитальной диареей. Тестирование на C. difficile может рассматриваться для лиц со стойкой диареей неизвестной этиологии без определенных факторах риска. Для выявления токсина или токсигенного штамма C. difficile рекомендуется исследование (например, методом амплификации нуклеиновых кислот) единого образца диарейного стула. Исследование нескольких образцов не увеличивает эффективность определения возбудителя.

Сфера быстрого диагностического тестирования стремительно расширяется. Для оптимизации результатов обращаются в лаборатории с целью получения инструкций по контейнеру, температуре хранения и транспортировки.

Проведение эндоскопии или проктоскопической экспертизы рассматривают у лиц со стойкой диареей непонятной природы, у больных СПИДом, у лиц с определенными сопутствующими патологическими состояниями, а также у пациентов с острой диареей на фоне колита или проктита и у лиц со стойкой диареей, практикующих анальный секс.

Сбор и анализ серийных образцов стула с использованием бактериологических культур для выявления S. typhi или S. paratyphi, STEC, Shigella, нетифоидной Salmonella и других бактериальных возбудителей рекомендуются в определенных ситуациях после прекращения диареи для того, чтобы переболевшие пациенты имели возможность вернуться к уходу за детьми, профессиональной занятости или групповой социальной деятельности.

Больным, которые не реагируют на начальный курс терапии и в отношении которых рассматривают возможность неинфекционных состояний, включая непереносимость лактозы, может быть назначено повторное клиническое и лабораторное обследование. Неинфекционные состояния, в частности ВЗК и постинфекционный СРК, которые продолжаются 14 дней или дольше, рассматривают как основную этиологию у лиц с симптомами неясной природы. Для лиц со стойкими симптомами рекомендуется повторная оценка баланса жидкости и электролитов, состояния питания, оптимальных доз и длительности антимикробной терапии.

Лечение инфекционной диареи

При ИД обычно назначают противобактериальное лечение детям и взрослым с кровавым поносом. Взрослым назначают лечение фторхинолоном, таким как ципрофлоксацин, или азитромицин, в зависимости от местных данных о резистентности возбудителей и истории путешествий. Эмпирическая терапия для детей включает цефалоспорин третьего поколения для младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей с неврологической патологией или азитромицин, в зависимости от местных данных о устойчивости микроорганизмов и от истории путешествий.

Возможность эмпирической антибиотикотерапии рассматривают для иммуноскомпрометированных лиц с тяжелыми заболеваниями и кровавым поносом. Больным с симптоматикой сепсиса и имеющейся или подозреваемой желудочно инфекцией назначают эмпирическое лечение антимикробными медпрепаратами широкого спектра воздействия после сбора образцов крови, кала и мочи.

Чувствительность к препаратам сужает спектр антибиотикотерапии. Если выделить изолят невозможно и есть клиническое подозрение на кишечную инфекцию, выбор антибиотика может быть адаптирован к данным по чувствительности возбудителей в окружении, где произошло заражение.

Когда подтверждено наличие возбудителя, подозреваемого на основе клинических проявлений, противомикробное лечение модифицируют или прекращают.

medlibera.ru