Полимоиелит - причины, диагностика, вакцинация

Полиовирусная инфекция (полиомиелит, ПВИ) высокоинфекционная патология, вызываемая вирусом и поражающая спинной мозг. Большинство случаев ПВИ являются бессимптомными.

Различают следующие клинические формы (в порядке уменьшающейся частоты): неспецифическое лихорадочное заболевание (абортивный полиомиелит), асептический менингит (непаралитический полиомиелит) и паралитическое заболевание, вовлекающее в процесс нижние мотонейроны (паралитический полиомиелит).

Этиология полиомиелита

Полиовирусы входят в число энтеровирусов и подразделяются на три типа 1, 2, 3.

Эпидемиология полиомиелита

В природе полиовирусные инфекции встречаются только у человека. Пути распространения фекально-оральный и, возможно, орально-оральный (респираторный). Описаны заражения новорожденных детей от матери. Чаще всего инфекция поражает грудных и маленьких детей, встречается в раннем возрасте в условиях нарушения гигиенических правил. Однако параличи бывают тяжелыми, если инфекция развивается в более старшем возрасте. В умеренном климате ПВИ чаще регистрируются летом и осенью. Наоборот, в тропиках нет свидетельств сезонных колебаний.

Почти все эпизоды заболевания с 1980 года были связаны с внедрением вакцины (в среднем 9 случаев в год). Остальные были импортированы (в среднем один случай каждые два года). Полиомиелит все еще широко распространен во многих слаборазвитых районах мира, и поэтому в этих местах существует потенциальная угроза для неиммунизированных путешественников.

Больные потенциально заразны до тех пор, пока сохраняется фекальная экскреция. У реципиентов OPV вирус существует в глотке в течение 1-2 недель. Он экскретируется с фекалиями в течение нескольких недель и редко дольше двух месяцев. Больные с иммунодефицитом могут экскретировать вирус продолжительное время.

Инкубационный период для абортивного полиомиелита – 3-6 дней. При паралитической форме полиомиелита до появления параличей проходит обычно oт 7 до 14 дней, но иногда около 4 дней.

Диагностика полиомиелита

Диагностические тесты. ПВИ может быть выделена в культуре ткани из фекалий, глотки и редко из спинномозговой жидкости. Пробы для выделения вируса следует брать от всех больных паралитической патологией с подозрением на ПВИ. Если был выделен полиовирус, его следует отослать через отдел здравоохранения в Центр по контролю за заболеваемостью для изучения отличий обнаруженного штамма от вакцинных штаммов. Грудные дети, иммунизированные полиовирусной вакциной, могут выделять вирус с фекалиями в течение нескольких недель. Доказано, что при заболевании, вызванном полиовирусом, непременно удается выделить штамм возбудителя из негастроинтестинального и нефарингеального материала. Случайное выделение полиовируса из кишечника здоровых грудных детей должно рассматриваться как результат контакта с вирусом вакцины, если только не предполагается какая-то другая причина. У больных с подозрением на паралитическую форму ПВИ проводится серологическое исследование парных сывороток (взятых в острой стадии и при выздоровлении). Лечение симптоматическое.

Изоляция госпитализированного больного полиовирусной инфекцией

Если у больного подозревается выделение полиовируса, показаны кишечные предосторожности в течение периода госпитализации или до тех пор, пока не прекратится выделение вируса из фекалий. Иммунизация обеспечивает выработку местного кишечного иммунитета, проще в применении и хорошо переносится больными, приводит к иммунизации некоторых контактов вакцинированных лиц, что способствовало существенному снижению заболеваемости, вызванной полиовирусом.

Рекомендации для иммунизации подобных лиц

  1. Для невакцинированных взрослых рекомендуется первичная иммунизация введением IPV, как только это будет возможно. PV предпочтительнее, так как риск связанных с вакциной параличей после применения OPV несколько выше у взрослых, чем у детей. Вводятся две дозы IPV с интервалом от 1 до 2 месяцев, а 3-я доза спустя 6-12 месяцев после второй.

Если время не позволяет ожидать развития иммунитета после введения трех доз IPV в соответствии с рекомендованной схемой, возможны следующие альтернативы:

  •  если есть два или более месяцев для получения иммунитета, должны быть введены три дозы IPV с интервалом хотя бы 1 месяц;
  •  если есть один-два месяца до потребности в иммунитете, то должны быть введены 2 дозы IPV с интервалом в 1 месяц;
  •  если время ограничено одним месяцем и менее, вводится одна доза OPV или IPV.

В этих случаях оставшиеся до завершения первичной иммунизации дозы вакцины вводятся позже, с рекомендованными интервалами, если человек все еще состоит в группе риска.

  1. Неполностью иммунизированным взрослым, например, тем, кто предварительно не получил полного первичного курса OPV или IPV, оставшиеся требуемые дозы вакцины OPV или IPV должны быть введены независимо от введения последней дозы и типа вакцины, которая использовалась ранее.
  2. Взрослым, относящимся к группе риска контакта с ПВИ, и тем, кто предварительно завершил первичный курс OPV, может вводиться следующая доза

OPV или IPV. Необходимость в дальнейших поддерживающих дозах не установлена. Взрослые, завершившие предварительно первичный курс IPV, могут получить дозу либо IPV, либо OPV. Если применяется исключительно IPV, дополнительные дозы можно вводить каждые пять лет, но необходимость этого точно не установлена.

Лечение неиммунизированных взрослых

Лечение неимунизированных или плохо иммунизированных взрослых при домашних или иных тесных контактах, при которых дети подлежат иммунизации OPV.

Взрослые, которые были неадекватно иммунизированы против полиомиелита OPV или IPV, относятся к группе риска, хотя и небольшого, формирования паралитической формы ПВИ, связанного с OPV, если дети в доме или центре дневного ухода, где они работают, иммунизируются OPV. Врач должен избегать любой отсрочки в иммунизации грудных детей OPV, если она не является необходимой, для того, чтобы свести к минимуму риск фекально-орального заражения взрослых контактов, в том числе родителей, пожилых родственников, нянь, штата детских садов и других лиц, имеющих длительное общение с вакцинным цолиовирусом. Комитет рекомендует применение OP V грудным детям независимо от анамнеза иммунизации их взрослых контактов, но взрослые должны быть информированы о существующем риске. Приемлемой альтернативой, при которой может быть обеспечена полная иммунизация грудного ребенка, является иммунизация взрослых домашних контактов в соответствии со следующими правилами руководства:

  1. Восприимчивым взрослым, получившим в прошлом частичный курс OPV и IPV, вводится поддерживающая доза высокоэффективной IPV, а грудному ребенку первая доза OPV.
  2. Восприимчивым взрослым, неиммунизированным или с неизвестным статусом иммунизации, вводятся две дозы высокоэффективной IPV с интервалом в месяц; при введении взрослому второй дозы па втором месяце грудному ребенку дается первая доза OPV. Этот процесс может быть облегчен введением начальной дозы IPV матери и другим взрослым контактам, когда ребенок выписывается из родильного дома. Оставшаяся доза или дозы OPV затем могут быть даны грудному ребенку с соответствующими двухмесячными интервалами.

Не должны проводиться никакие процедуры, которые уменьшают вероятность адекватной иммунизации детей против полиомиелита.

Предосторожности и противопоказания к иммунизации:

  1. Хотя не существует убедительных доказательств того, что у беременных женщин или развивающегося плода возникают нежелательные эффекты при применении OPV или IPV, следует избегать иммунизации при беременности, так как теоретически риск не исключается. Однако, если необходима немедленная защита от полиомиелита, рекомендуется применение OPV.
  2. Больные с недостаточностью иммунитета, в том числе с комбинированным иммунодефицитом, СПИДом, гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией, не должны получать OPV из-за повышенного теоретического, риска заболевания, связанного с введением вакцины. По этой же причине не назначается OPV больным со сниженным иммунным статусом при лейкемии, лимфоме или генерализованной злокачественной опухоли или из-за иммунодепрессивной терапии фармакологическими дозами кортикостероидов, приема щелочных лекарств, антиметаболитов или радиационной терапии. Хотя у больных с иммунодефицитом нельзя быть уверенным в защитном иммунном ответе при использовании IPV, она является безопасной, и возможен некоторый защитный эффект после ее применения. Показано применение IPV, а не OPV для иммунизации бессимптомных ВИЧ-инфицированных, так как один или несколько членов семьи, вероятно, страдают иммунодефицитом.
  3. OPV не следует применять для иммунизации домашних контактов лиц с болезнями, связанными с иммунодефицитом, измененным иммунным статусом или больных с иммуносупрессией. Для этих лиц рекомендуется IPV. Однако многие лица с пониженным иммунитетом будут иммунны к полиовирусу благодаря предшествующим иммунизациям или контактам с натуральным вирусом в период, когда у них был полноценный иммунитет, и риск формирования паралитической формыболезни, предположительно, будет меньше, чем у лиц с врожденным иммунодефицитом. Тем не менее их домашние контакты не должны получать OPV. Если применение OPV домашнему контакту иммунодефицитного больного крайне необходимо, то следует избегать тесного контакта между больным и реципиентом OPV в течение приблизительно двух месяцев после вакцинации (эпизод наибольшей экскреции вируса вакцины).
  4. Из-за возможности иммунодефицитау других детей в семьях, где уже имеется один или более ребенок иммунодефицитом, не вводят OPV членам таких семей до тех пор, пока не будет установлен иммунный статус реципиента и других членов семьи и не будет исключен иммунодефицит.

Нежелательные реакции после применения вакцины

В редких случаях применение OPV связывается с параличами у здоровых реципиентов и их контактов. В настоящее время нет методов для выявления лиц, склонных к этому типу нежелательных реакций, кроме идентификации иммунодефицитных состояний. Вакцинированные и их родители должны быть информированы о крайне малом риске вакцинальных параличей у вакцинированных и их восприимчивых тесных личных контактах. Данных о серьезных побочных эффектах при применении IPV не имеется. Так как IPV содержит следовые количества стрептомицина и неомицина, возможны аллергические реакции на эти препараты у чувствительных лиц. Расследование случая и эпидемический контроль. О каждом подозрительном случае полиомиелита необходимо немедленно сообщать в органы здравоохранения. Должны быть получены пробы для вирусологического исследования и фазу же предпринято эпидемиологическое расследование. Если есть свидетельства о вакцинном происхождении полиовируса, нет необходимости составлять план вакцинации, так как вспышки, связанные с вакцинными вирусами, не были зарегистрированы. Если же есть доказательства циркуляции натурального полиовируса и возможного заражения, то должен быть план вакцинации, разработанный для ограничения распространения вируса. В районе эпидемии все лица, иммунизированные неполностью или с неизвестным иммунным статусом, должны получить OPV, исключая перечисленных в предосторожностях и противопоказаниях к иммунизации.

medlibera.ru