Шигеллез (дизентерия) - эпидемиология, симптомы, лечение, профилактика

Возбудители шигеллезов - бактерии рода Shigella, грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий, подразделяющиеся на 40 серотипов. Выделяют 4 вида микроорганизмов: S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae, S.boydii. У всех видов шигелл идентифицирован R-фактор, определяющий устойчивость ко многим антибиотикам.

Эпидемиология шигеллеза (дизентерии)

Источник - фекалии инфицированных людей. Животные резервуары неизвестны. Предрасполагающие факторы включают скученность в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень, замкнутые популяционные группы, живущие в плохих санитарных условиях (например, детские дома для умственно отсталых детей), путешествия в страны с низким уровнем пищевой санитарии. Обычным путем заражения является фекально-оральный контакт от человека к человеку. Другие пути передачи включают употребление нагрязненной пищи или воды, контакт с загрязненными предметами обихода. В тропиках в распространении шигелл признается роль домашних мух как механических переносчиков инфицированных фекалий.

Симптомы шигеллеза (дизентерии)

Инкубационный период дизентрии длится от 1 до 7 дней, но обычно 2-4 дня.

В течении дизентерии выделяют острую, хроническую формы и шигеллезное бактерионосительство. Острая форма может протекать по одному из трех вариантов клинического течения: гастроэнтеритическому, гастроэнтероколитическому или колитическому.

Наиболее часто в клинической практике встречается колитический вариант. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).

Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие  о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).

Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза — 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом — выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза. Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стёртое течение острого шигеллёза. Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.

Бактерионосительство. К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллёз. Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Риск заражения существует до тех пор, пока возбудитель присутствует в фекалиях. Даже без антимикробной терапии носительство у выздоравливающих обычно прекращается спустя 4 недели от начала заболевания. Хроническое носительство (более 1 года) отмечается довольно редко.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги. Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

Осложнения

Возможно развитие инфекционно-токсического шока, острого панкреатита, перитонита, кишечных кровотечений, миокардита, нефрита, полиартрита, полиневрита, токсического гепатита. К редким осложнениям заболевания относят синдром Рейтера или гемолитико-уремический синдром.

Диагностика шигеллеза (дизентерии)

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза — выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.

Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.

Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК.

Лечение шигеллеза (дизентерии)

Назначают постельный режим при тяжелом и средне-тяжелом течении. Обильное питье, диета - стол №4 по Певзнеру, затем - стол №13.

Антибактериальная терапия способствует сокращению продолжительности диареи и исчезновению возбудителя из фекалий, поэтому она рекомендуется для большинства больных. Так как болезнь проходит сама по себе и нередко протекает в легкой форме, основным показанием для назначения антибактериальных средств некоторых больных является предотвращение дальнейшего распространения возбудителя. Часто встречаются штаммы, устойчивые к антибактериальным препаратам, поэтому необходимо определение чувствительности к этим лекарствам всех выделенных штаммов. Если чувствительность неизвестна или выделяется ампициллинустойчивый штамм, средством выбора является триметоприм-сульфаметоксазол. Для чувствительных штаммов эффективен ампициллин. Амоксициллин неэффективен и для лечения шигеллеза не должен применяться. Больным от 9 лет и старше назначается тетрациклин, если штамм к нему чувствителен. Приемлем оральный путь введения, за исключением тяжело больных пациентов.

Антидиарейные средства, которые тормозят кишечную перистальтику, противопоказаны, так как они могут пролонгировать клиническое и бактериологическое течение болезни.

Изоляция госпитализированного больного. Показаны кишечные предосторожности до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула с интервалом 24 часа после прекращения антимикробной терапии.

Профилактика шигеллеза (дизентерии)

Важными контрольными мерами являются мытье рук и личная гигиена, санитарное водоснабжение, обработка пищи, канализация для удаления отходов, отстранение инфицированных лиц от приготовления пищи.

Должны быть сделаны посевы кала домашних контактов, имеющих диарею. Все лица, у которых из стула были выделены шигеллы, должны получить антимикробное лечение. Инфицированные лица изолируются от неинфицированных до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула, взятых спустя 24 часа после прекращения антимикробного лечения.

medlibera.ru