5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Лечение акне

Акне - распространенное заболевание кожи, в той или иной степени им страдают почти все подростки (до 95%). В зависимости от возраста 2% подростков в возрасте 11 лет и до 12% 17-летних пациентов в анамнезе имеют эпизоды тяжелых форм акне, которые могут наносить значительный физический (образование рубцов) и психологический вред.

Рубцы обычно образуются после глубоко расположенных воспалительных элементов, однако у пациентов со склонностью к их образованию они могут оставаться и после поверхностных воспалительных элементов.

Недавнее исследование общегеномных ассоциаций с тяжелыми формами акне (ТФА) выявило 6 генных локусов: 11q13.1, 5q11.2, 11p11.2, 1q41, 1q24.2 и 8q24. Эти локусы отвечают за метаболизм андрогенов, воспалительные процессы и формирование рубцов и содержат гены, связанные с регуляторной системой трансформирующего фактора роста (TGF-). Повышенная экспрессия TGF- приводит к образованию гипертрофических рубцов и формированию келоидов.

Тяжесть акне у подростков обусловливают несколько факторов, в частности:

- наличие ТФА в семейном анамнезе у родственников первой линии, особенно у матери;

- появление у мальчиков в раннем пубертатном возрасте;

- развитие у девочек со значительно повышенными уровнями дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови во время полового созревания.

ТФА имеют обычно хроническое течение и часто являются составной частью системных заболеваний или синдромов. Они требуют системного лечения.

Классификация ТФА:

- папуло-пустулезные;

- узловатые;

- конглобатные;

- фульминантная форма акне.

Однако до сих пор незначительное количество исследований имели цель или включали изучение узловатой / конглобатной форм акне. Для их лечения доступны такие средства, как пероральные антибиотики (особенно тетрациклин), пероральные гормональные антиандрогенные препараты (для больных женского пола) и пероральный изотретиноин. При агрессивных конглобатных и фульминантных формах акне могут назначаться системные глюкокортикостероиды (ГКС) в сочетании с пероральным изотретиноином.

Пероральные антибиотики в лечении акне

Они эффективны в основном благодаря параантибиотическим, противовоспалительным свойствам, которые являются наиболее выраженными у тетрациклина.

Кроме того, в течение 1962-2006 гг. не было обнаружено изменений эффективности тетрациклина, несмотря на повышение уровня антибиотикорезистентности. Также можно отметить отсутствие взаимосвязи между суточной дозой тетрациклина и его эффективностью.

Доксициклин и лимециклин являются препаратами выбора, поскольку тетрациклин является менее пригодным в связи с тем, что его всасывание уменьшается при сочетании с молочными продуктами; кроме того, препарат повышает светочувствительность, а потому имеет низкую популярность среди пациентов. К тому же миноциклин ассоциирован с развитием тяжелых побочных реакций по сравнению с другими препаратами. Наиболее частые побочные реакции при применении доксициклина, в том числе дозозависимая фотосенсибилизация и эзофагит, хорошо лечатся, тогда как при применении миноциклина может нарушаться функция печени, развиваться сенсибилизация, волчаночноподобный синдром - состояния, которые труднее контролировать.

Профиль безопасности лимециклина можно сравнить с таким у тетрациклина, однако он менее фототоксичен, чем доксициклин. Системное применение тетрациклина является эффективным для лечения узловатой формы акне по сравнению с местным применением клиндамицина. Максимальная продолжительность применения системных антибиотиков может составлять 3-4 месяца, поскольку никакие значительные дополнительные эффекты не могут быть обнаружены при длительном лечении.

Пероральные антибиотики (за исключением рифампицина) не увеличивают частоту наступления беременности при применении пероральных контрацептивов. Исследования показали, что в случае ТФА пероральные антибиотики можно с успехом комбинировать с другими средствами терапии. Азелаиновая кислота обладает антибактериальными, противовоспалительными и антиоксидантными, а также антикератинизирующими свойствами, уменьшает формирование комедонов и может использоваться для комбинированной терапии. Комбинированное применение азелаиновой кислоты с пероральным миноциклином имеет доказанную результативность при лечении ТФА; также продемонстрировано его применение в качестве промежуточного медсредства для продления периода ремиссии. Такая комбинированная терапия хорошо переносится пациентами и рассматривается как ценная альтернатива у лиц, которым не показаны альтернативные терапевтические средства (пероральный изотретиноин).

Гормональные антиандрогенные средства в лечении акне

Антиандрогенные медпрепараты достаточно результативны для лечения пациентов женского пола с ТФА. В идеале, чтобы обеспечить достаточную эффективность, продолжительность лечения должна составлять 6-12 месяцев. Однако их нельзя применять у женщин, которые хотят забеременеть из-за тератогенного эффекта. Также противопоказаниями к применению данных препаратов является наличие в анамнезе тромбоза, гинекологических опухолей, отягощенный семейный анамнез по данной патологии.

Антиандрогенную активность связывают только с соединениями, содержащими ципротерона ацетат (РД - 2b), хлормадинона ацетат (РД - 2b), диеногест (РД - 1b), дезогестрел (РД - 4) и дроспиренон (РД - 1b) с этинилэстрадиолом или без него. Ограничивают применение данных препаратов у женщин с признаками периферийного гиперандрогенизма или гиперандрогенемии. Также пациентками, которым может быть показано применение гормональных антиандрогенов, являются женщины с поздними формами акне; пациенты с акне, резистентные к другим методам терапии; женщины, которые хотят принимать пероральные контрацептивы; пациенты, которые требуют системного применения изотретиноина.

Гормональные антиандрогенные медпрепараты не являются средствами первоочередной монотерапии при неосложненных формах акне. Ципротерона ацетат, гидроксипрогестерона, блокирует связывание андрогенов с их рецепторами и является результативным медсредством терапии ТФА. Помимо основного действия есть данные о том, что эти препараты уменьшают синтез андрогенов надпочечниками путем угнетения 3-гидроксистероиддегидрогеназы / 5-4-изомеразы в коже, надпочечниках и сальных железах, которая превращает андростерон в тестостерон и андростенедион. Было показано, что он снижает уровень гонадотропина, тестостерона и андростенедиона в сыворотке крови, благодаря чему улучшает контроль акне после 3 месяцев терапии. Во избежание нарушений менструального цикла ципротерона ацетат (2 мг) применяют в составе комбинированного препарата - распространенного гормонального контрацептива - вместе с этинилэстрадиола (35 мкг). У женщин с нарушенным обменом андрогенов ципротерона ацетат может назначаться дополнительно внутрь (в дозе 1050 мг) в течение первых 10 дней менструального цикла или в виде однократной внутримышечной инъекции (100-300 мг) в начале менструального цикла.

Другим доступным гормональным блокиратором рецепторов андрогенов является хлормадинона ацетат - выпускается в форме контрацептивных таблеток как однокомпонентный препарат (2 мг) или в комбинации с 50 мкг этинилэстрадиола или местранола. Дроспиренон - новая синтетическая 17-спиронолактоноподобная молекула с антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, также доступна в составе комбинированного препарата (3 мг) с этинилэстрадиолом (20 или 30 мкг).

Гормональная антиандрогенная терапия может сопровождаться отеками, повышенным риском тромбообразования, набуханием молочных желез, повышением аппетита, увеличением массы тела и снижением либидо.

Системное применение изотретиноина при лечении акне

Пероральный изотретиноин совершил революцию в лечении ТФА, он является единственным доступным препаратом, который влияет на все четыре патогенетические звенья акне. Он уменьшает избыточное формирование кожного сала путем подавления размножения базальных себоцитов и дифференцировки терминальных себоцитов, минимизирует размер сальных желез и понижает выработку ими кожного сала, в результате чего изменяется микроклимат фолликула и косвенно влияет на популяцию Propionibacterium acnes, уменьшая их способность вызывать воспаление. 

Эффективность монотерапии изотретиноином не увеличивается в случае дополнительного местного применения клиндамицина и адапалена. Чаще всего продолжительность системного лечения тяжелых форм акне изотретиноином составляет 4-6 месяцев в дозе 0,5 мг / кг. После назначения терапии (через 3-4 нед) может развиться обострение, в результате увеличивается количество воспалительных элементов, которое проходит спонтанно и не требует коррекции лечения. Длительный анамнез заболевания, поражения участков кожи вне лица, применение низких доз (0,1-0,2 мг / кг в сутки) требуют более длительного лечения. Хотя при тяжелых поражениях кожи груди и спины могут назначаться более высокие дозы, при выборе режима дозирования учитывают индивидуальные факторы риска.

Курс терапии пероральным изотретиноином в течение полугода чаще всего является достаточным для большинства пациентов, однако возможно развитие рецидивов, которые вероятнее возникают у пациентов с ТФА, получающих низкие дозы препарата. В ходе 10-летнего наблюдения после окончания лечения изотретиноином было показано, что частота рецидивов у пациентов, получавших низкие дозы препарата, составляла 39-82% по сравнению с частотой 22-30% у пациентов, получавших изотретиноин в дозе 1 мг / кг в сутки.

Основное нежелательное явление при применении изотретиноина - тератогенный эффект. Вследствие него необходимы соответствующие программы по предотвращению беременности для каждой женщины детородного возраста. Контрацепция является обязательной за 1 месяц до и в течение 5 недель после окончания терапии. Рекомендуется проводить тест на беременность дважды: перед началом контрацепции и за 2 недели до начала применения изотретиноина, а также ежемесячно в течение курса лечения. Лечение лучше начинать на 3-й день менструального цикла.

Что касается контрацепции, программы по предотвращению беременности предполагают, что пациент может использовать один, а при возможности - два взаимодополняющих метода эффективной контрацепции, в том числе барьерный метод, до начала лечения изотретиноином. Кроме того, во время каждого следующего визита обязательна проверка врачами с фиксацией любых изменений обстоятельств. Антиандрогенные контрацептивные таблетки являются наиболее надежным методом контрацепции, кроме того, обеспечивают дополнительный антиандрогенный эффект.

Монотерапия пероральным изотретиноином настоятельно рекомендуется для лечения тяжелых форм акне, несмотря на ряд возможных серьезных побочных эффектов, которые необходимо учитывать. У больных женского пола терапия осуществляется на фоне контрацепции. Фармацевтическое качество генерических препаратов изотретиноина, а также их доступность в сети интернет добавляют новых важных практических проблем, которые необходимо решать. С другой стороны, пероральные антибиотики в сочетании с азелаиновой кислотой также могут быть рекомендованы для лечения тяжелых форм акне. Пероральные антибиотики в сочетании с гормональными антиандрогенными препаратами и местным применением адапалена и / или бензоил пероксида также могут быть рекомендованы для лечения ТФА у девушек. Некоторые противовоспалительные системные средства, такие как ингибитор 5-липоксигеназы зилейтон, могут заменить системные и местные антибиотики, которые вызывают антибиотикорезистентность.

medlibera.ru