Папилломавирусная инфекция у женщин - факторы риска, диагностика

Риск устойчивости папилломавирусной инфекции трудно определить, поскольку большинство женщин имеют преходящую инфекцию, и повторный анализ на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) у женщин показывает, что текущие анализы характеризуются некоторым непостоянством в способности выявить латентную инфекцию или низким уровнем инфекции. 

Учитывая эти ограничения, отдельные исследования по изучению долговременных случаев стойкой инфекции показали немного эпидемиологических корреляций или рисков, связанных непосредственно с устойчивостью папилломавирусной инфекции.

В отличие от роста частоты случаев заражения ВПЧ и кондилом, нет данных о росте частоты случаев рака шейки матки, вульвы и анальной зоны среди ВИЧ-инфицированных женщин. Это несоответствие можно объяснить несколькими факторами. Прежде всего, время, необходимое для развития рака, может превышать современную продолжительность жизни ВИЧ-положительных женщин. Однако существует гипотеза, что частота новых случаев медленного развития плоскоклеточного рака аногенитальной зоны может расти вместе с улучшенным прогнозом продолжительности жизни, которая ожидается с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART). Эффективность скрининговых программ с выявлением и последующим лечением предраковых повреждений также может влиять на заболеваемость раком.

Хотя исследовать функцию клеточного иммунитета (КИ) очень тяжело, результаты нескольких исследований подтверждают его роль в проявлениях папилломавирусной инфекции у женщин без нарушений иммунитета. Исследователи показали, что менее вероятным является то, что женщины с SIL могут иметь реакцию клеточного иммунитета на ВПЧ типа 16 по сравнению с женщинами, инфицированными ВПЧ, но без признаков SIL. Другие исследования, которые проводились на мышах, подтвердили роль клеточного иммунитета в опосредовании экспрессии ВПЧ.

Хотя исследования показали, что папилломавирусная инфекция является временной у большинства молодых женщин, стойкая папилломавирусная инфекция играет решающую роль в развитии HSIL и SCC. Устойчивость папилломавирусной инфекции коррелировала с ростом в 14-40 раз риска развития HSIL и сравнима со случаями преходящей инфекции или без нее. Степень риска возрастает с удлинением времени существования инфекции, он высокий у женщин, посещающих специализированные клиники по лечению болезней, передаваемых половым путем, больше по устойчивости папилломавирусной инфекции при заражении типами вируса высокого риска и низкий у молодых женщин. В одном из исследований специалисты обнаружили, что риск развития SIL при наличии устойчивой папилломавирусной инфекции типами вируса высокого риска возрастает в 37 раз, тогда как риск, связанный с наличием устойчивой папилломавирусной инфекции типами вируса низкого риска - только в 7 раз. 

Другие исследователи обнаружили несколько меньший рост риска (в 14 раз) развития HSIL среди подростков и молодых женщин с устойчивой инфекцией ВПЧ высокого риска, по сравнению с тем риском, о котором сообщили исследователи, отмечая риск, связанный со временем существования инфекции, поскольку возрастная группа в исследовании была моложе. Хотя эти риски высоки, можно отметить, что большинство женщин в этих исследованиях остаются свободными от SIL, несмотря на наличие папилломавирусной инфекции или на устойчивость инфекции, с акцентом на важности других сопутствующих факторов для развития болезни. 

Скрининговые исследования на наличие рака шейки матки в клиническую практику ввели в конце 1950-х годов после появления рар-мазков. Скрининг базируется на том факте, что раку шейки матки предшествует длительная предраковая стадия. Раннее выявление предусматривает лечение и устранение предракового повреждения и таким образом уменьшает риск заболеваемости раком. Эффективность скрининга по снижению заболеваемости раком шейки матки не оспаривается. Показатели частоты случаев рака шейки матки, которые основываются на данных программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов, составляют 50 случаев на 100 000 женщин к появлению скрининговых исследований с помощью pap-мазка и 8 случаев на 100000 женщин в последнее время по данным скрининговых исследований населения в США. Половина случаев рака шейки матки в США обнаружена среди женщин, у которых никогда не принимали pap-мазок, и еще 10% выявлен среди женщин, у которых не принимали его в течение последних пяти лет.

Хотя pap-мазки резко снизили частоту рака шейки матки, существуют также известные ограничения, связанные со скринингом с помощью рар-мазка. Чувствительность pap-мазков в среднем составляет 80%. Ежегодно обнаруживают, что примерно у 4500 женщин в Соединенных Штатах, которые принимали участие в скрининговом исследовании когда-либо развивается рак шейки матки. Лабораторные ошибки, равно как и проблемы с формированием выборки, способствуют ложноотрицательным результатам. Эти проблемы побудили клиницистов использовать альтернативные цитологические методы скрининга, такие как цитология на жидкой основе и вспомогательный тест на основе молекулярного анализа ДНК вируса папилломы человека.

Традиционно клетки с поверхности шейки матки, собранные щеточкой или тампоном наносят (часто неравномерно) на предметное стекло и фиксируют в условиях клинических отделений, а затем направляют в лабораторию для окрашивания по методу Papanicolaou. Обычно лишь малая часть клеток плоского эпителия (примерно до 10%) попадает на стекло, большинство остается на щеточке или тампоне и не используется. Кроме того, к предметному стеклу прилипают слизь, кровь и органические остатки, для цитологии на жидкой основе используют клетки, собранные обычным путем, однако их смешивают с жидкой средой. Исследования показали, что со щеточки / тампона в жидкой среде попадает большее количество клеток по сравнению с традиционной техникой мазка. Среду направляют в лабораторию, где клетки обрабатывают на фирменном аппарате ThinPrep. Аппарат фильтрует среду, удаляя примеси, слизь и кровь, и перемешивает клетки, накладывая их на предметное стекло равномерным слоем. Хотя при этом клетки легче различать, на предметном стекле находится лишь 5% образца. Некоторые исследования показали, что технология ThinPrep может дать большее количество образцов, которые признают неадекватными из-за потери клеток из зоны трансформации. В нескольких текущих исследованиях изучают рентабельность методов скрининга pap-мазков с использованием технологии ThinPrep.

Две компьютерные системы цитологических исследований в Соединенных Штатах (Papnet и AutoPap 300QC) получили одобрение Администрации по контролю продуктов питания и лекарств по помощи в контроле качества. Эти компьютеризированные системы предназначены читать pap-мазок с помощью технологии невральных сетей, что позволяет компьютеру распознавать нормальные и патологические клетки. Исследователи сообщили, что система Papnet, которая распознает 97% патологических мазков, об аномальности которых было известно, способна дополнительно выявить 30% образцов, которые ошибочно считали нормальными, для тех женщин, у которых впоследствии развивались плоскоклеточные внутриэпителиальные повреждения тяжелой степени или плоскоклеточный рак. Зафиксированная чувствительность Auto-Pap: 88,4% для LSIL, 95,1% для HSIL и 96,4% для SCC. Эти методы в последнее время приняты только для контроля качества, продолжаются исследования по определению их полезности как первичного инструмента скрининга. Их эффективность и рентабельность в обычной практике не установлена.

Широкий диапазон клинических проявлений папилломавирусной инфекции приводит к путанице, как со стороны врача, так и со стороны женщины, когда они сталкиваются с диагнозом. Лонгитюдные исследования папилломавирусной инфекции углубили понимание естественного развития заболевания, но множество вопросов остаются источником фрустрации больных при поисках информации. Хотя важность роли сексуальной активности в передаче вируса не отрицают, частота передачи инфекции в случаях ее латентной формы остается неизвестной. Этот «неизвестный» источник ВПЧ часто вызывает беспокойство относительно честности партнера. Конечно, если подход не деликатный и искренний, диагноз может привести к конфликту в нынешних или будущих отношениях.

Доступность анализа на выявление ДНК ВПЧ не дает прямой выгоды больным, которые в случае положительного результата сталкиваются с проблемами диагноза инфекционной болезни, передаваемой половым путем, и с тем, будет ли иметь заболевание клинические последствия, будет ли иметь инфекция обратное развитие, могут ли развиться злокачественные новообразования. Стоит отметить, что большинство женщин не имеют ни хронической инфекции, ни ее развитие до HSIL или SCC. О негативном психологическом воздействие диагноза папилломавирусной инфекции не сообщалось. Исследование студенток колледжа, которым предлагалось ответить на вопрос, как они оценивают гипотетическую возможность обнаружения у них ВПЧ, констатировало, что этот диагноз связан с чувствами вины, гнева, тревоги и ощущением чего-то грязного. Эти негативные чувства могут привести к сексуальным расстройствам или к рискованному поведению. Консультирование с врачом обычно акцентирует внимание на вездесущем характере инфекции, низкой вероятности дальнейшего ее развития и современных ограничениях медицинского знания. Также при консультации обсуждаются риски половой жизни и безопасное сексуальное поведение.

Достижение научных исследований в понимании молекулярных процессов и естественного развития папилломавирусной инфекции улучшили способность ее оценивать и диагностировать и правильно наблюдать женщин с папилломавирусной инфекцией и лиц, имеющих риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ. Существует, впрочем, разрыв между научным знанием, что должно способствовать более широкому мониторингу последствий, связанных с папилломавирусной инфекцией, и системой медицинской помощи, в которой ограничение стоимости услуг часто является первоочередным вопросом в практических решениях. С другой стороны, недооценка ситуации, связанная с ограничением стоимости услуг, может противостоять судебно-медицинским требованиям, которые диктуют переоценку, чтобы защитить клинициста от возможности того, чтобы наличие болезни пропустили. Вполне вероятно, что анализ на выявление ДНК ВПЧ в будущем введут в клиническую практику, но сейчас медицина только начинает понимать преимущества этого анализа. Научные исследования планируется сосредоточить на психологическом воздействии диагноза латентной инфекции, прежде чем тестирование на наличие ВПЧ станет частью обычной клинической практики. Усилия по разработке новых методов лечения и профилактики с помощью вакцин в будущем, вероятно, изменят ход и эпидемиологию папилломавирусной инфекции.

medlibera.ru