Пероральные противозачаточные средства - побочное действие, противопоказания, риск опухолей

Применение пероральных контрацептивов (которые представляют собой глубоко исследованное фармакологически противозачаточное средство XX века) - надежный, к тому же оборотный способ предотвращения нежелательного зачатия. Впервые появившись на рынке США в 1960 году, пероральные контрацептивы быстро стали популярным в мире противозачаточным средством.

В составе большинства таких препаратов соединяются эстроген и прогестин. Основная функция прогестинного компонента - тормозить (подавлять) процесс овуляции и вызывать другие эффекты (в частности, повышение вязкости цервикальной слизи), способствующие предотвращению зачатия. Основное назначение эстрогенного компонента - поддержка эндометрия и предотвращение кровотечения в межменструальном периоде. Первые оральные контрацептивы, поступившие в продажу, содержали 150 мкг эстрогена (местранола) и 9,85 мг прогестина (норетинодрела), а в состав многих из современных комбинированных препаратов входит только 20 мкг эстрогена и 100-150 мкг прогестина.

 

Фармакология

Различают три базовых типа пероральных противозачаточных медпрепаратов: фазовые комбинированные; комбинированные с фиксированной дозой компонентов; прогестин для ежедневного приема (противозачаточная мини-таблетка - так называемые мини-пили). Фазовые медпрепараты созданы для того, чтобы снизить общую месячную дозу стероидов. Все пероральные контрацептивы, доступные сегодня на рынке, производятся из синтетических стероидов и не содержат природных эстрогенов или прогестинов. Прогестины являются производными или от 19-нортестостерона, или от 17а-ацетоксипрогестерона. В современных пероральных контрацептивах ацетоксипрогестероны (включая медроксипрогестерона ацетат и мегестрол ацетат) не используются. Прогестины, производные от 19-нортестостерона, разделяются на два класса: эстраны и гонаны. Гонаны имеют большую гестагенную активность на единицу массы, чем эстраны, и поэтому в состав пероральных контрацептивов гонаны входят в меньшем количестве. Исходным соединением класса гонанов является dl-норгестрел, который существует в виде двух изомеров - правовращающего (d - dextro) и левовращающего (l - levo). Биологически активна только левовращающая форма. Левоноргестрел в 10-20 раз активнее, чем норэтиндрон - прогестин, принадлежащий к классу эстранов. Три менее андрогенные производные левоноргестрела – норгестимат, дезогестрел и гестоден - широко используются в Европе уже много лет. На рынке США пероральные контрацептивы с дезогестрелом и норгестиматом (но не с гестоденом) появились в 1992 году. Все современные оральные контрацептивы с количеством эстрогена менее 50 мкг содержат этинилэстрадиол. Медпрепараты, содержащие 50 мкг или больше эстрогена (этинилэстрадиола или местранола), относятся к первому поколению пероральных контрацептивов, а те, что содержат 20-35 мкг этинилэстрадиола, - ко второму, если только в их состав не входит какой-либо из трех прогестинов.  Прогестины, входящие в состав пероральных контрацептивов третьего поколения, - дезогестрел, норгестимат и гестоден, - имеют такую же или более высокую гестагенную активность, как и остальные прогестины класса гонанов, но меньшую андрогенную активность на единицу массы. Конкурентность - это сравнение гестагенной активности прогестина с его андрогенной активностью. Этинилэстрадиол примерно в 1,6 раза активнее местранола и в 100 раз активнее, чем спряженный эстроген эквивалентной массы.


Побочные явления пероральных противозачаточных средств


Большинство женщин, употребляющих пероральные контрацептивы нового типа, не испытывают никаких побочных эффектов, обусловленных действием эстрогенов, - таких как тошнота (следствие воздействия на ЦНС), болезненность молочных желез, гиперпигментация кожи, задержка жидкости в организме, выделения из влагалища. Пероральные контрацептивы могут вызывать слабые, клинически незначимые изменения концентрации витаминов в крови, например, уменьшение количества витаминов группы В и аскорбиновой кислоты и увеличение витамина А. Препараты старого типа с большой дозой активных веществ, по сообщениям, ускоряют появление симптомов заболевания желчного пузыря, что связано с действием эстрогенов на этот орган из-за повышения концентрации холестерина. Хотя все новые мини-пили с уменьшенной дозой активных веществ положительно влияют на угри и жирную кожу, некоторые прогестины имеют андрогенный эффект. Наблюдаются такие андрогенные побочные явления, связанные с прогестинным компонентом препарата, как увеличение аппетита и массы тела, угри, жирная кожа, негативное влияние на липидный обмен, диабетогенный эффект, зуд, депрессия, изменения настроения, повышенная возбудимость, усталость. Новые прогестины, а также комбинированные препараты с низкой дозой прогестина позволяют минимизировать эти андрогенные эффекты.


Влияние на возникновение злокачественных опухолей

Риск рака молочной железы (РМЖ) и рака шейки матки (РШМ).


Поскольку эстрогены стимулируют рост ткани МЖ, зарождается обеспокоенность относительно вероятности того, что ППС могут или вызвать рак этого органа у пользовательниц, или активизировать развитие злокачественного процесса.  Всесторонний научный анализ данных всех опубликованных эпидемиологических исследований, проведенный в 1991 году, показал, что итоговый показатель относительного риска у женщин, употребляющих эти медпрепараты, составляет 1,0. Относительный риск РМЖ у пользовательниц пероральными противозачаточными средствами с семейным анамнезом этого заболевания и без него изучался в восьми исследованиях типа «случай - контроль» и одном когортном. Ни одно из них не выявило значимой разницы в одной из этих категорий. В 1996 году международная группа повторно проанализировала весь массив эпидемиологических данных глобального масштаба по пероральным контрацептивам и раку молочной железы.  Анализ выполнялся на материалах 54 исследований, проведенных в 25 странах с охватом более 53 тыс. больных РМЖ и более 100 тыс. контрольных больных. У женщин, употреблявших пероральные противозачаточные средства, наблюдался несколько завышенный риск развития этой формы рака, который неуклонно уменьшался после приостановления использования препаратов и спустя десять лет после этого не превышал 1,01. Интересно, что в сравнении с другими женщинами, у которых был диагностирован РМЖ, у поотребителей пероральных противозачаточных средств, он оказывался наначальнойй стадии клинического развития. Риск наличия рака, который распространился за пределы молочной железы по сравнению с опухолью, локализованной в ее пределах, у женщин, которые в текущем периоде употребляют эти препараты, значительно ниже, чем у тех, которые ими не пользуются. В целом большинство данных о пероральных контрацептивах имеет успокаивающий характер. Вероятно, что противозачаточные стероиды активизируют рост уже имеющейся злокачественной опухоли и одновременно повышают шансы на ее раннюю диагностику, таким образом избегая обычной ситуации, когда проходит много лет, пока РМЖ проявляется клинически. На основании результатов изучений рекомендуется применять ППС с наименьшей дозой активных веществ.РШМ. Эпидемиологические данные относительно риска возникновения инвазивного РШМ у пользовательниц ППС противоречивы. Итоги некоторых исследований могут объясняться влиянием факторов, которые вмешиваются, таких как количество сексуальных партнеров, возраст на момент первого полового контакта, инфицирование вирусом папилломы человека, использование барьерных контрацептивов спермицидов, табакокурения, частота цитологических исследований. Исследователь Шлесельман в своем обзоре по материалам 14 исследований, которые охватывали более 3800 женщин с инвазивным раком шейки матки, приходит к выводу о значительном повышении риска с увеличением длительности употребления пероральных контрацептивов. В публикациях по данным других исследований сообщается, что в результате долгосрочного применения риск повышается в 2,2 раза. В отличие от этих данных некоторые хорошо контролируемые исследования не обнаружили изменений относительно риска возникновения внутриэпителиальной неоплазии шейки матки, связанной с использованием пероральных контрацептивов. В статье по результатам популяционного исследования типа «случай - контроль» утверждалось, что пероральные контрацептивы и курение влияют на способность вируса папилломы человека вызвать инвазивный рак шейки матки. Авторы предполагают, что употребление пероральных контрацептивов может играть значительную роль в этиологии инвазивных опухолей шейки матки только тогда, когда эти медпрепараты принимаются в критический период развития женского репродуктивного тракта, то есть в возрасте до 17 лет.


Противопоказания по применению пероральных противозачаточных средств


Пероральные противозачаточные препараты маскируют симптомы пролактиномы, а именно аменорею и галакторею. Когда прием препаратов прерывается, эти симптомы проявляются, что наводит на мысль о наличии причинной связи. Однако данные трех исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость аденомой гипофиза среди пользовательниц противозачаточных таблеток не выше наблюдаемой среди контрольных больных, отобранных по принципу четности.

Злокачественная меланома. Несколько эпидемиологических исследований по изучению связи между употреблением пероральных противозачаточных средств и развитием злокачественной меланомы дали неоднозначные результаты. Авторы публикации по материалам изучения ППС, совершенного Королевским колледжем врачей общей практики (Великобритания), и исследования, проведенного в Оксфорде Ассоциацией планирования семьи (с охватом более 450 тыс. женщина-лет наблюдения), пришли к выводу, что употребление ППС, скорее всего, не ассоциируется с возрастанием риска возникновения меланомы.

Противопоказания по применению пероральных противозачаточных средств. Принимать ППС большинству женщин репродуктивного возраста вполне безопасно. К абсолютным противопоказаниям относятся тромбоэмболии, выраженный атеросклероз сосудов, инсульт или любое системное заболевание, связанного с поражением сосудов (волчанка, сахарный диабет с ретинопатией, нефропатией и т.п.). В перечень противопоказаний входят также курение в возрасте старше 35 лет, неконтролируемая гипертония, беременность, макроаденома гипофиза, мигренозная головная боль с локализованными признаками, острая болезнь печени, РМЖ или эндометрия. Не следует применять пероральные противозачаточные средства и женщинам с функциональными сердечными заболеваниями, поскольку в таких случаях задержка жидкости в организме может привести к сердечной недостаточности. Относительным противопоказанием является повышенное кровяное давление у пожилых или полных женщин. Не являются противопоказаниями асимптоматическое пролабирование створок митрального клапана сердца, возраст 40 лет, перенесенная в прошлом болезнь печени, случаи рака молочной железы в семейном анамнезе, контролируемый сахарный диабет, пролактинсекретирующая микроаденома гипофиза. Использование оральных контрацептивов следует прекратить, если на фоне их применения у женщины возникает сильная головная боль, обморок, временная потеря зрения или речи, парестезии.

medlibera.ru