5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Питание при лечении варфарином

Варфарин относится к антикоагулянтам непрямого действия, или непрямым антикоагулянтам (эта группа также включает анисиндион, фениндион, фенилин, аценокумарол, дикумарол, неодикумарин, фенпрокумон т.п.), и является средством, которое на протяжении последних десятилетий широко и успешно используется во всем мире для лечения различных тромбозов и тромбоэмболии, а также профилактики, несмотря на появление более современных препаратов.

Его антикоагулянтный эффект развивается не сразу, а через 1,5-3 суток (36-72 ч) после начала применения, что обусловлено наличием в организме определенного запаса указанных выше факторов.

Существенным преимуществом варфарина является то, что при его применении можно с использованием специфических анализов (наиболее показательным среди которых является величина международного нормализованного отношения - МНО) подобрать индивидуальную дозу препарата для конкретного пациента и контролировать его эффективность на протяжении курса лечения. Важность подбора своей дозы для каждого человека объясняется тем, что непрямые антикоагулянты, в том числе варфарин, обезвреживаются в организме микросомальной ферментной системой печени, активность которой, а следовательно скорость нейтрализации варфарина, у всех людей разная.

На активность микросомальных ферментов (увеличение или, наоборот, уменьшение ее) могут существенно повлиять лекарственные медпрепараты, которые назначают вместе с антикоагулянтом. Результаты взаимодействия варфарина с иными лекарствами довольно подробно описаны в инструкциях для его применения и в специальной литературе и должны обязательно учитываться при лечении этим средством. Важна объективная оценка степени и направленности изменений активности системы гемокоагуляции в результате взаимодействия варфарина с иными лекарственными медсредствами. В частности, значительное потенцирование действия этого антикоагулянта может привести к сильному кровотечению и требовать переливания крови и отмены варфарина. В процессе использования этого антикоагулянта пациенту не рекомендуется самостоятельно применять или прекращать прием иных лекарств или изменять применяемые дозы препаратов, это возможно делать только после консультации с врачом и под контролем МНО.

Меньшее внимание уделяется вопросам взаимодействия варфарина и других непрямых антикоагулянтов с продуктами питания. Однако и эта информация чрезвычайно важна, поскольку определенные компоненты пищи вследствие ингибирования микросомальной ферментной системы могут увеличить активность препарата, что приведет к возникновению серьезных кровотечений; другие, наоборот, повышают активность ферментов микросом. В результате ускоряется метаболизм и уменьшается активность варфарина, что делает невозможным определение его эффективной дозы или приводит к прогрессированию тромбообразования.

Известно, что фруктовые и овощные соки, вина, травяные чаи содержат вещества, способные влиять на концентрацию лекарств в организме из-за изменения ферментов метаболизма или транспортных систем кишечника.

Рассмотрим сначала продукты, которые увеличивают активность антикоагулянта.

Пожалуй, наиболее ярким примером такого влияния является сочетанное использование с варфарином сока ягод клюквы, которые часто применяются пациентами с инфекциями мочевыводящих путей. Описаны случаи тяжелых, даже смертельных кровотечений при таком сочетании. Механизм развития этого осложнения - торможение метаболизма антикоагулянта за счет подавления активности микросомальных ферментов (CYP2C9 и CYP3A4) флавоноидами и тритерпеновыми сапонинами клюквенного сока, причем, кроме печеночных форм этих ферментов, блокируются и их интестинальные аналоги. Сообщается о пациенте, который принимал варфарин и выпивал ежесуточно по пол-литра клюквенного сока. Через две недели такого сочетания у него появились кровохарканье и кровянистые испражнения, МНО составлял 18 (при целевом уровне этого показателя 2-3).

Другие клинические наблюдения сообщают о существенном повышении МНО после повторного употребления значительного количества клюквенного сока пациентами, у которых перед этим уровень этого показателя был стабильным. Известно, что компоненты клюквенного сока подавляют активность ферментов метаболизма CYP3A, который включает в том числе CYP3A4, и р-гликопротеина в стенке кишечника, что приводит к росту биодоступности варфарина.

Достаточно опасно употребление большого количества плодов грейпфрута или грейпфрутового сока, фуранокумарины (бергамотин, дигидробергамотин) и флавоноида нарингина, которые подавляют активность микросомальных ферментов (CYP3A4). Это может привести к торможению метаболизма варфарина и повышению риска кровотечений. Установлено, что сок белых грейпфрутов в большей степени, чем сок красных, тормозит активность CYP3A4. Клиническое наблюдение влияния грейпфрутового сока (по 200 мл три раза в сутки в течение 3 дней) показало, что он подавляет активность CYP3A4, и это подавление сохраняется в течение не менее 48 ч после прекращения употребления сока.

Чрезмерное потребление еще одного сока - гранатового - может усилить воздействие варфарина и спровоцировать кровоизлияние в кожу и кровотечения. Под влиянием компонентов сока граната, как установлено, в печени происходит торможение активности изоформы CYP2C9, ответственной за уничтожение S-энантиомера антикоагулянта. В результате наблюдается повышение его количества в организме, даже при применении терапевтической дозы препарата. Кроме того, гранатовый сок ингибирует интестинальные CYP3A4 и CYP2C9, увеличивая биодоступность лекарств, которые метаболизируются этими ферментами.  

Потенциально опасными при комбинировании с варфарином и другими антикоагулянтами непрямого действия являются сок черной смородины и масло из семян этого растения. В таком случае механизм повышения риска кровотечений связан с антитромбоцитарными эффектами полиненасыщенной линоленовой кислоты, содержащейся в черной смородине. Чрезмерное потребление плодов манго или папайи, соков ананаса, лайма и помелы может привести к передозировке варфарина. Считается, что в основе механизма этого явления составляют угнетение метаболизма антикоагулянта и антитромбоцитарные свойства указанных продуктов. Поскольку стандартизированных методов определения влияния компонентов фруктовых соков на активность варфарина в клинической практике нет, врачи предупреждают пациентов об ограничении употребления во время лечения этим препаратом клюквенного и грейпфрутового соков и выясняют, не употребляли ли они манго, авокадо, гранатовый сок, что может быть причиной нестабильности МНО.

Установлено in vitro, что ингибировать CYP3A4-зависимый механизм биотрансформации может и томатный сок. Более того, такое же действие наблюдается и при употреблении других растений семейства пасленовых: картофеля, баклажанов, сладкого перца и паприки. В других опытах in vitro на культуре клеток кишечника показано, что 30 различных овощных и фруктовых соков, которые исследовались (овощи - спаржа, свекла, перец, морковь, сельдерей, кукуруза, баклажан, зеленый горошек, японская редька, салат-латук, лук, петрушка, тыква, фиолетовая картошка, красный перец, шпинат, томат, все виды капусты; фрукты - яблоко, банан, черная смородина, черника, клюква, виноград, лимон, лайм, манго, мандарины, маракуйя, ананас, гранат, чернослив, малина), способны подавлять активность кишечной формы CYP3A4, причем степень угнетения прямо пропорционалена концентрации продукта в среде.

Существенное ингибированное действие in vitro на кишечную форму CYP3A4 оказывают также яблочный и апельсиновый соки. На основе этих исследований сделан вывод о необходимости углубленного изучения действия указанных выше продуктов на биодоступность и метаболизм варфарина в клинических условиях.

Повышает риск кровотечений и потребление большого количества чеснока при лечении варфарином, при этом возрастают время свертывания крови и МНО. Использование тонизирующих напитков, содержащих хинин (это соединение подавляет синтез факторов свертывания крови в печени), требует уменьшения дозы варфарина с целью профилактики кровотечений. С другой стороны, недостаточное потребление витамин- D-содержащих продуктов (творога, сливочного и растительного масла, яичных желтков, морских продуктов, печени рыб (особенно трески), палтуса, сельди, тунца, скумбрии, макрели и т.д.) при лечении варфарином может сопровождаться ростом МНО и осложнениями в виде кровотечений.

Противоположная ситуация - продукты питания, содержащие витамин К, способствуют понижению эффекта варфарина и росту риска образования тромбов. Известно, что витамин К содержат говяжья печень, брокколи, брюссельская капуста, обычная капуста, все виды салатов, петрушка, соевые бобы, шпинат, зелень горчицы, мангольд (листовая свекла), зелень репы, зеленый лук, кожура огурцов, кориандр (кинза), цикорий, плоды киви и другие. Довольно высокий уровень витамина К найден в таких продуктах, как спаржа, авокадо, укроп, зеленый горошек, фисташки, грецкие орехи, маргарин, майонез рапсовый, оливковое и соевое масла. Известно также, что соя и продукты из нее активируют ферменты микросомальной системы печени, чем ускоряют разрушение варфарина.

За рубежом соевое молоко широко используется как вспомогательное средство лечения при нарушениях липидного обмена (для уменьшения уровня триглицеридов). Оно также популярно среди вегетарианцев и лиц с непереносимостью лактозы. Однако у больных, принимающих варфарин, этот продукт может спровоцировать снижение эффективности антикоагулянта. Несмотря на то, что у нас соя и соевое молоко нередко используются как компоненты различных готовых изделий питания (из них производят сыр тофу, кефир, бульоны, йогурты, молочные коктейли, а также используют для приготовления выпечки), пациентам, принимающим антикоагулянты, следует проявлять осторожность при употреблении таких продуктов. Считается, что нет жесткой необходимости избегать продуктов, содержащих витамин К при лечении непрямыми антикоагулянтами, но необходимо поддерживать постоянный уровень потребления этих продуктов.

medlibera.ru