5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Медикаментозное лечение нарушений сна (бессонницы)

Бессонница (инсомния) - ухудшение качества и недостаточная продолжительность сна, причинами которой бывают стрессы, наркотики, болезни и др. Целью фармакологического лечения является повышение качества и продолжительности сна, улучшение функционирования в течение дня, уменьшение времени продолжительности засыпания и удлинение периода пробуждения после засыпания, а также общее увеличение продолжительности сна.

Дополнительное задание психофармакологического лечения - достижение баланса между терапевтическими и потенциальными побочными эффектами. При выборе психофармакологического лечения учитывают такие факторы, как:

1) комплекс имеющихся симптомов;

2) цели лечения;

3) ответ на предшествующую терапию;

4) расположение пациента;

5) стоимость медицинских средств;

6) доступность различных методов лечения;

7) коморбидные расстройства;

8) конфиденциальность;

9) взаимодействие назначенных препаратов с иными лекарственными медсредствами;

10) побочное влияние.

Основные медикаменты, которые назначают для лечения инсомнии и отпускают по рецепту, включают антидепрессанты и противоэпилептические препараты. Но пациенты применяют также много безрецептурных лекарств и препаратов из натуральных веществ, в частности антигистаминные, мелатонин и валериану, несмотря на то, что доказательства их эффективности и безопасности ограничены.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) по лечению инсомнии одобрило применение агонистов бензодиазепиновых рецепторов короткого действия (BzRAs) и агониста мелатониновых рецепторов. Отдельные BzRAs отличаются друг от друга в основном с точки зрения фармакокинетических свойств, хотя некоторым из них присуще относительно выраженное селективное действие на специфические подтипы рецепторов y -аминомаслянои кислоты (GABA). Кратковременная эффективность BzRAs была подтверждена большим количеством результатов качественных исследований. Зато данные по изучению их результативности в более длительном временном промежутке ограничены. Потенциальными побочными влияниями BzRAs является избыточная и остаточная седация, снижение памяти и производительности, потеря сознания, чрезмерная поведенческая активность во время сна, соматические симптомы и взаимодействие с иными лекарственными медсредствами.

Недавно FDA рекомендовала сообщать о неблагоприятных эффектах, которые возможно связаны с седативным действием бензодиазепинов, поскольку указанные препараты могут вызывать появление поведенческих нарушений (в виде снохождения, изменения аппетита, сексуальной дисфункции и оговорками по управлению автотранспортом). Пациентов обязательно предупреждают о потенциальной опасности указанных побочных эффектов и о важности обеспечения надлежащего времени для сна, используя только установленные дозы назначенных лекарств, а также рекомендуют избегать сочетания бензодиазепинов с алкоголем и другими седативными медсредствами.

Общие замечания относительно препаратов седативного / гипнотического действия

Для увеличения эффективности необходимо принимать препарат натощак: не использовать их во время беременности и кормления; назначаются с осторожностью, если есть симптоматика депрессии, нарушения дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, апноэ во время сна) или печеночная или сердечная недостаточность, для людей пожилого возраста применять с осторожностью и малой дозировкой: не установлена ​​безопасность и эффективность у пациентов в возрасте до 18 лет; необходимо помнить о дополнительном влиянии на психомоторную сферу в сочетании с психотропными препаратами, антидепрессантами и алкоголем; быстрое уменьшение дозы или резкое прекращение применения бензодиазепинов может вызвать признаки отмены, включая повторное появление бессонницы, подобное действию барбитуратов и алкоголя.

Действенные антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миртазапин, пароксетин, тразодон) применяют для лечения бессонницы в меньших дозах, чем терапевтические. Эффективность безрецептурных препаратов, к которым относятся антигистаминные вещества, пока не установлена, особенно это касается их длительного применения.

Препараты кратковременного и среднего действия для лечения бессонницы

К агонистам бензодиазепиновых рецепторов с кратковременным и средним действием принадлежат залеплон, золпидем, эсзопиклон, триазолам и темазепам. Все указанные препараты похожи по эффективности, каждый из них продемонстрировал положительное влияние на процесс засыпания, общую продолжительность сна и время пробуждения после засыпания в контролируемых плацебо клинических исследованиях. Пациенты могут иметь различный индивидуальный ответ на препараты из разных классов. При выборе препарата учитывают все паттерны симптомов, ответ на медикаментозные препараты в прошлом, их стоимость и расположение пациента.

Залеплон и рамелтеон имеют короткий период полураспада, а следовательно, могут ускорить засыпание, однако минимальный эффект окажет на продолжительность сна после засыпания и его глубину; они также вряд ли приведут к избыточной седации. Эсзопиклон и темазепам имеют сравнительно длительный период полураспада, в значительной степени улучшают качество сна, однако приводят к более выраженной избыточной седации, хотя она наблюдается у минимального количества пациентов. Триазолам ассоциируют с усилением тревоги, поэтому его нельзя рассматривать как гипнотик первой линии терапии. Сейчас доступны результаты двух рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали эффективность залеплона в дозе 5 или 10 мг при лечении хронического первичной бессонницы, данные которых продемонстрировали субъективное улучшение симптомов бессонницы, причем были сообщения и о положительных объективных изменениях по результатам полисомнографии. Также в 2000 году эксперты провели оценки влияния залеплона на латентный период сна. По сравнению с плацебо, их результаты были клинически значимыми для пациентов, принимавших указанный препарат. Также доступны данные, подтверждающие эффективность залеплона в дозе 10 мг при нарушении процессов засыпания.

Альтернативные агонисты бензодиазепиновых рецепторов

Если начальный препарат был неэффективным, по возможности назначают другое лекарственное средство того же класса. Выбор альтернативного варианта основывается на ответе больного на медпрепарат первой линии терапии. Например, пациенту, который продолжает жаловаться на пробуждение после засыпания, назначается препарат с длительным периодом полувыведения; который на чрезмерную сонливость после пробуждения - с короткой продолжительностью действия. Выбор специфического агониста бензодиазепиновых рецепторов может включать гипнотические средства длительного действия, такие как эстазолам. Вследствие длительного периода полураспада флуразепам назначают значительно реже.

Показания к применению бензодиазепинов не являются специфичными и одобренными при лечении бессонницы (например лоразепам, клоназепам), однако они могут быть рассмотрены при кратковременном их назначении, или если их использование может вызвать у пациента улучшения состояния при коморбидности патологии.

Седативный антидепрессант в невысокой дозе

При наличии сопутствующей депрессии или других проблем с лечением в дальнейшем назначают низкие дозы антидепрессантов с седативным действием. Примерами таких препаратов является тразодон, миртазапин, доксепин, амитриптилин и тримипрамин. Доказательства их изолированного применения относительно слабые, а также ни один из указанных препаратов не превосходит другой в указанной группе. Выбор терапии основывается на таких нюансах, как: история лечения, сопутствующие состояния (например, депрессивное расстройство), стоимость, профиль побочных влияний, фармакокинетический профиль. Тразодон имеет относительно меньшее антихолинергическое влияние, чем доксепин, амитриптилин, миртазапин, однако его действие связано с увеличением веса тела. Важно заметить, что низкие дозы антидепрессантов при лечении коморбидной инсомнии не рассматривают как должную терапию в случае большого депрессивного расстройства.

Комбинация агониста бензодиазепиновых рецепторов и антидепрессанта

Пока не было проведено исследований по выявлению специфического взаимодействия упомянутой комбинации препаратов, однако клинический опыт подтверждает эффективность такого лечения. Сочетание двух препаратов из разных классов способно повысить эффективность терапии путем воздействия одновременно на несколько звеньев механизма расстройств сна и засыпания, однако необходимо минимизировать их токсичность. Побочное действие такого лечения инсомнии может быть уменьшено благодаря применению низких доз антидепрессантов, однако необходимо осуществлять мониторинг эффекта седации в течение дня.

Иные рецептурные препараты для лечения нарушений сна (бессонницы)

Серед указанных препаратов габапентин, тиагабин, кветиапин и оланзапин. Данные по их действенности при первичной инсомнии недостаточны, а избегание использования этих лекарств оправдано слабым уровнем доказательности по их эффективности при бессоннице в качестве монотерапии и потенциального риска возникновения серьезных побочных эффектов.

Не смотря на ​​то, что хлоралгидрат, барбитураты и мепробамат одобрены FDA для лечения инсомнии, они не рекомендованы при терапии расстройств сна из-за значительного побочного действия, низкого терапевтического показателя эффективности, склонности к росту толерантности и развитию зависимости.

Безрецептурные препараты для лечения нарушений сна (бессонницы)

С целью самолечения нарушений широко используют антигистаминные средства и комбинацию с анальгетиками. Сейчас данные по их использованию, эффективности и безопасности крайне ограничены, а дизайн и результаты доступных исследований - неоднозначные. Антигистаминные препараты имеют потенциально опасные побочные эффекты, которые растут вследствие антихолинергического действия. Алкоголь, который пациенты часто применяют для самопомощи при нарушениях сна, оказывает отрицательное влияние из-за его краткосрочности, неблагоприятного воздействия на сон, обострения обструктивного апноэ во сне и соображений зависимости.

Незначительное количество растительных и альтернативных методов лечения систематически оценивают по их эффективности при инсомнии. Среди них выявлено больше исследований по действию экстракта валерианы и мелатонина. Имеющиеся данные свидетельствуют, что экстракт валерианы оказывает незначительное, однако длительное воздействие на засыпание, однако воздействие на непрерывность сна, его продолжительность и архитектонику весьма противоречиво. Ученые провели большое количество клинических испытаний по мелатонину. Метаанализы показали, что указанный препарат оказывает незначительное влияние на засыпание, пробуждение после засыпания и общую продолжительность сна. Стоит отметить, что в некоторых из опубликованных исследований эффективность мелатонина была оценена как хронобиотическая (видоизменение фаз сна), а не как гипнотическая. Долговременный прием безрецептурных препаратов не рекомендуется, поскольку эффективность и безопасность самых распространенных среди них средств для лечения инсомний подтверждена ограниченным количеством кратковременных исследований, а их результативность и безопасность в дальнейшей перспективе пока неизвестны. Из-за ограниченности таких данных пациенту предоставляют подробную информацию о рисках и эффективности указанных веществ, а также о возможном взаимодействии с сопутствующими состояниями и лекарствами, которые он принимает.

medlibera.ru