5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Обсессивно-компульсивное расстройство - причины, симптомы, диагностика, лечение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - распространенное психическое расстройство, характеризующееся навязчивыми мыслями, воспоминаниями, движениями и действиями, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями), которые требуют определенных усилий для борьбы с ними и вызывают дистресс или нарушения качества жизни пациента.

Сейчас информация о распространенности обсессивно-компульсивных расстройств крайне противоречива. Это связано с использованием различных методологических подходов, диагностических критериев при проведении исследований, диссимуляции и гипердиагностикой. Распространенность ОКР у взрослых составляет примерно 1-3: 100, у детей и подростков - 1: 200-500. Клинически распознанные случаи ОКР случаются реже и варьируют в пределах 1-3%. Это обусловлено тем, что у многих лиц этот расстройств не диагностируют из-за стигматизации. ОКР наблюдают у пациентов любого возраста независимо от расы, социально-экономического статуса или религии.

Заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством имеет два пика с различными гендерными делениями: первый пик приходится на детство, симптомы в основном возникают в возрасте от 7 до 12 лет, преимущественно у мальчиков. Второй пик наблюдается в раннем взрослом возрасте, в среднем в 21 год, с незначительным преимуществом у женщин. Для диагностики ОКР у детей используют диагностические критерии для взрослых, однако недавние исследования показывают, что течение расстройства у детей и подростков отличается клинически и этиологически гетерогенными признаками. Некоторые эксперты ОКР с ранней манифестацией квалифицируют как отдельную диагностическую категорию.

Долгое время у детей и подростков обсессивно-компульсивное расстройство считали редкой патологией, пока исследование, опубликованное в 1988 году в США, не продемонстрировало его значительную распространенность - 0,7%. Вскоре по итогам обследования психического здоровья детского населения Великобритании было установлена распространенность расстройства в пределах 0,25% среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Симптомы ОКР появляются до наступления половой зрелости примерно у половины лиц, имеющих это расстройство.

Например, в ходе исследования, которое включало 330 взрослых пациентов с ОКР, было обнаружено, что 49% респондентов продемонстрировали первые симптомы до 11 лет и 23% - в возрасте от 11 до 18 лет. Некоторые специалисты отмечают, что первые обсессии и компульсии в 5-80% случаев заболевания манифестируют до 18-летнего возраста, что дает основания рассматривать ОКР как первазивное расстройство развития (нейроразвития).

Большинство пациентов никогда не получают лечения - подобно результатам эпидемиологических исследований среди взрослых. Существуют проблемы с ранней диагностикой обсессивно-компульсивных расстройств и доступностью для пациентов с ОКР специализированной медицинской помощи. Более 60% больных ОКР в США не получают лечения из-за отсутствия медицинских работников, имеющих необходимую для выявления ОКР компетенцию.

История

Об обсессии и компульсии упоминают в медицинских источниках XVII века. Навязчивые идеи и принуждения тогда рассматривали как проявления религиозной меланхолии, а страдающих считали «одержимыми» - охваченными внешними силами. Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614). В 1621 году Роберт Бартон в книге «Анатомия меланхолии» описал навязчивый страх смерти. Аналогичные навязчивые сомнения и опасения описали в 1660 году Джереми Тейлор и Джон Мур, епископ Йельский. В XVII веке в Англии навязчивые состояния также причисляли к «религиозной меланхолии» и считали, что возникают они вследствие чрезмерного посвящения себя Богу.

В XIX веке получил широкое распространение термин «невроз», к которому и причислили навязчивости. Обсессии начали дифференцировать от бреда, а компульсии - от импульсивных действий. Психиатры дискутировали, зачислять ОКР к расстройству эмоций, воли или к расстройствам интеллекта. В 1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироля (Jean-Etienne Dominique Esquirol) впервые описал психическое расстройство, очень похожее на современное понимание ОКР. Он классифицировал это расстройство как «болезнь сомнений» (фр. Folie de doute) - разновидность частичного бреда.

В конце XIX века обсессивно-компульсивное расстройство было классифицировано как неврастения. В последней четверти XIX века неврастения охватывала огромный перечень различных расстройств, в том числе ОКР, который тогда не считали отдельным расстройством. В начале XX века Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) и Пьер Жане (Pierre Janet) описали при примусах отличные от неврастении клинические признаки. В 1903 году Пьер Жане в своей работе Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia) выделил невроз с навязчивыми состояниями с неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией. Ученый утверждал, что пациенты с психастенией, в отличие от неврастении, имеют нарушения личности, признаками которого являются тревога, чрезмерное беспокойство и сомнения.

Пьер Жане также описал успешное лечение обсессий и ритуалов методами, которые похожи на те, что используют и теперь при поведенческой терапии ОКР. Ученый описал клинический случай пятилетнего мальчика с психастенией, который имел интрузивные и повторяющиеся мысли. Эта публикация считается первым клиническим описанием обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте. В 1905 году С.А. Суханов сформулировал близкие к пониманию психастении представление о тревожно-мнительном характере. Термин «психастения» начали широко применять в российской и французской психиатрии, тогда как немецкие и английские психиатры пользовались термином «невроз навязчивых состояний». В США это расстройство стали называть обсессивно-компульсивным неврозом, а позже - ОКР.

Клинические особенности ОКР у детей и подростков

ОКР характеризуется наличием навязчивых мыслей или навязчивых действий, которые занимают много времени (по крайней мере 1 час в течение дня), вызывают субъективный дистресс, мешают жизнедеятельности пациента или его семьи. Навязчивые интрузивные нежелательные идеи, образы, страхи, мысли вызывают неудобства, неприятные чувства, беспокойство, провоцируют тревогу. Компульсии являются повторяющимися моделями поведения, которые выполняет пациент для уменьшения или устранения беспокойства или стресса, возникающего в результате навязчивых мыслей. Компульсии, как правило, выполняются в соответствии с определенными правилами, которым пациент вынужден следовать. Обсессивно-компульсивные симптомы отличаются не только у отдельных пациентов, но и у одного и того же пациента в течение длительного времени.

При наличии общих особенностей в клинической картине в течение жизни дети и подростки с ОКР демонстрируют специфические особенности. Например, чем моложе пациент, тем выше вероятность наличия компульсий без обсессий. Дети также, вероятно, признают свои симптомы как дистонические, что делает их менее готовыми сопротивляться желанию выполнять компульсивные действия. Поэтому критерии DSM-IV не нужны, чтобы дети имели представление об обсессии и компульсии для установления диагноза. Дети могут также демонстрировать тик-образные навязчивые состояния, которые трудно дифференцировать со сложными тиками, особенно при наличии навязчивых ритуалов в виде прикосновений. В этих случаях компульсии могут предшествовать или сопровождаться не только навязчивыми мыслями, но и различными сенсорными феноменами.

Сенсорные феномены - термин, используемый для определения неудобных или неприятных ощущений, восприятия, чувств, которые провоцируют, предшествуют или сопровождают повторяющиеся действия, такие как компульсии или тики. Пациенты с обсессивно-компульсивными расстройствами могут чувствовать себя вынужденными повторять определенные действия, пока не почувствуют чувство облегчения от этих неприятных сенсорных феноменов. Сенсорные феномены делятся на физические и психические. Например, некоторые могут испытывать «наличие маслянистых веществ на своих руках и желание тщательно вымыть их», поэтому страдают от повторяющегося поведения, связанного с этими действиями. Кто-то чувствует себя «неудобно» из-за того, что некоторые объекты расположены на полке «не так», и переставляет их, пока те не займут, по его мнению, «правильного расположения».

Оценка наличия и выраженности сенсорных феноменов имеет большое значение, поскольку некоторые исследования показали, что у пациентов с ранним началом ОКР вместе с тиками имеются патологические привычные движения, ассоциированные с сенсорными нарушениями. Некоторые пациенты сообщают, что соответствующие сенсорные нарушения вызывают больший дистресс, чем компульсии.

Возраст начала обсессивно-компульсивных расстройств

Нет единого мнения о том, как лучше определять возраст манифестации расстройства. Некоторые эксперты предлагают определять возраст по времени, когда первые обсессии и компульсии были диагностированы, другие время манифестации расстройства и возраст, когда симптомы ОКР начинают мешать нормальному функционированию. Во время исследования коморбидности у 330 пациентов с ОКР было установлено, что существуют два пика манифестации расстройства (в 10 и 17 лет). Это позволило авторам сформировать подгруппы с ранним и поздним началом патологии

Возраст манифестации - важная информация. На основании критерия раннего начала ОКР можно выделить особый подтип расстройства. Предыдущие исследования показали, что взрослые, которые свидетельствуют о раннем начале расстройства, демонстрируют сохранение симптоматики в течение длительного времени, менее чувствительны к лечению. Кроме того, в случае клинического течения обсессивно-компульсивных расстройств с ранним началом наблюдают меньшее количество навязчивых идей, но больше тикоподобных миоклоний, компульсивных действий, большее количество сенсорных феноменов.

Несмотря на четкость распределения больных по возрасту начала обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) для определения однородных подгрупп, распределение пациентов с ОКР по симптомокомплексам (моноквалитативным признакам) тоже имеет большое значение. Качественные исследования позволили свести клинические фенотипы ОКР к нескольким клинически значимым группам: загрязнение / очистка; навязчивость / проверка; симметрия / благоустройство и накопление. Приведенные клинические фенотипы соответствуют дискретным стереотипам манифестации, этапной патопластики симптоматики, клиническому полиморфизму признаков и присущи всем возрастным группам. Дискретные относительно стабильные моноквалитативные признаки соответствуют ряду дискретных эмоционально-поведенческих проявлений функционирования, стандартных, «нормальных», присущих с детства, определенным биологически детерминированным маркерам (генетическим, нейровизуализационным), демонстрируют отличную чувствительность к различным терапевтическим вмешательствам, как медикаментозным, так и нефармакологическим. Некоторые исследования показали, что у пациентов с ранним началом ОКР присущи выше тяжесть агрессивных навязчивых идей и связанных с ними компульсий, сексуальные и религиозные обсессии и соответствующие компульсии, обсессии и компульсии, связанные с симметрией, благоустройством и организацией.

Коморбидные расстройства

Как и взрослые с ОКР, от 60 до 80% больных детей и подростков имеют один или несколько коморбидных психических расстройств. Наиболее распространенными являются тикозные расстройства, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), тревожные расстройства, расстройства настроения и пищевого поведения.

Наибольшие трудности при диагностике вызывает оценивание амальгамы клинических проявлений обсессивно-компульсивных расстройств и тикозных расстройств. При ОКР тики диагностируют у 20-59% детей и у 6-9% подростков и взрослых. Аналогично 48% взрослых пациентов с ОКР с ранней манифестацией имеют тики или синдром Туретта, по сравнению с 10% тех, у кого наблюдается поздняя манифестация расстройства. С учетом вышеупомянутого был выделен отдельный признак - «тики, связанные с ОКР», который, как было установлено, характеризовался большей наследственной отягощенностью случаями субклинического ОКР и тикозных расстройств среди ближайших родственников; большей распространенностью среди мужчин; ранним возрастом начала заболевания; плохим ответом на терапевтические вмешательства.

Иные клинические фенотипы обсессивно-компульсивных расстройств связаны со спектром нарушений и другими тревожными расстройствами, дисморфофобией, трихотиломанией, расстройствами пищевого поведения (анорексией, булимией), пароксизмальной тревогой, импульсивными расстройствами. Описан также вариант течения ОКР, которому присущ непрерывный ход, клинический полиморфизм симптоматики в виде навязчивых мыслей, тревоги, повторяющегося поведения, которые время от времени меняются между собой доминированием в клинической картине. Перечисленные варианты клинического полиморфизма расстройства входят в спектр ОКР.

Течение и прогноз обсессивно-компульсивных расстройств

Течение ОКР в большинстве случаев нестабильно. Симптомы появляются и исчезают внезапно, демонстрируют изменчивость от пациента к пациенту в течение времени, несмотря на то что они часто поддерживают определенную тематическую последовательность. Подобно тому, как это происходит у взрослых, у детей может пройти немало времени, пока диагноз будет установлен и начнется лечение. Исследования установили, что в США в среднем проходит 2,5 года с момента появления симптомов до постановки диагноза, а в Германии - даже больше. Среди причин поздней диагностики - стигматизация и диссимуляция.

Пациенты стесняются симптомов расстройства, чувствуют вину за свое поведение, поэтому скрывают их, пока борьба с проявлениями болезни не истощает, не начинает мешать в повседневной деятельности. Легкие или умеренные случаи обсессивно-компульсивных расстройств можно диагностировать только через косвенные признаки, например увеличение времени для выполнения школьных заданий, потрескавшаяся кожа вследствие частого мытья. В других случаях симптомы обсессивных ритуалов могут напоминать патологические привычки в детском возрасте. Действительно, некоторые повторяющиеся формы поведения могут быть нормальными на некоторых этапах развития. Маленькие дети делают многие ритуальные, повторяющиеся и компульсивные действия, которые рассматриваются как часть их нормального поведенческого репертуара; они, в частности, часто исполняют ритуальные процедуры перед сном, приемом пищи, оценкой школьных знаний. Некоторые аспекты детских ритуалов и навязчивых действий связаны с детскими страхами и фобиями. С этой точки зрения ОКР можно рассматривать как континуум состояний от расстройств до нормального поведения в течение различных периодов развития.

Ретроспективное исследование, в котором приняли участие 145 детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством, продемонстрировало, что чаще всего в будущем были установлены такие диагнозы, как генерализованное тревожное расстройство (25%), депрессивные расстройства (16%) и тикозные расстройства (16%). Примерно две трети пациентов оценили свое состояние как значительно лучше по ОКР. Почти половина (49%) участников сообщили, что потребует дальнейшего лечения. Наибольшим предиктором обсессивно-компульсивной симптоматики в этом исследовании была продолжительность болезни. Тяжесть симптомов при манифестации не влияла на длительность течения патологии.

Влияние ОКР на нарушение функционирования и качества жизни колебалось от легкой степени тяжести до умеренной. Эти данные свидетельствуют о том, что ОКР у детей является хроническим или имеющим частые рецидивы / облегчения симптомов и требует длительного лечения. Другие исследования показали, что некоторые дети проявляют субклинические симптомы с течением времени, успешность результата лечения зависит от раннего вмешательства.

Клиническая оценка

Учитывая скрытность симптомов обсессивно-компульсивных расстройств от окружающих, членам семьи сложно сразу идентифицировать ранние признаки ритуального поведения. При подозрении на ОКР необходима комплексная клиническая оценка, включая подробные интервью с родителями и, если возможно, с учителями, чтобы оценить обсессии, компульсии и сенсорные феномены. У детей младшего возраста особенности ОКР иногда могут проявляться во время игр или рисования. Очень важно понимать разницу между обсессивно-компульсивными симптомами и ритуалами, которые считаются нормальными для детского поведения, характерными для конкретных фаз развития, например ритуалы во время приема пищи или перед сном. Наиболее полная информация о проблеме, нарушения, возникающие вследствие нее, и время, затрачиваемое на выполнение ритуалов, должны обеспечить достаточно данных, чтобы решить, следует ли лечиться от обсессивно-компульсивных расстройств. Кроме того, важна оценка понимания и восприятия симптомов семьей, в частности теми членами семьи, которые непосредственно имеют дело с пациентом. Оценочные шкалы полезны для получения подробной информации о симптомах ОКР, тиках, а также другие аспекты, касающиеся диагностики. Их важно использовать для оценки тяжести и объективизации улучшения в течение периода наблюдения и лечения.

Генетические факторы

В течение многих лет считали, что ОКР, по сути, является обусловленной действием экологических факторов болезнью, исследования близнецов, семей, связи с сегрегацией показали, что ОКР в семьях наследуется в диапазоне от 45 до 65%, что объясняется генетическими факторами. Генетически семейные исследования доказали, что чем раньше возникают симптомы ОКР у пробанда, тем выше риск для членов семьи первого уровня иметь обсессивно-компульсивные симптомы, ОКР, тики или расстройство Туретта. С другой стороны, двойные исследования показали, что частота конкордатности у монозиготных близнецов значительно выше, чем у дизиготных близнецов. Следовательно, уровень конкордатности не представляет 100%, кроме того, генетические исследования показывают, что негенетические факторы также играют существенную роль в этиологии ОКР.

Генетические исследования сцепления идентифицировали участки генома, которые, вероятно, содержат благоприятные для развития обсессивно-компульсивного расстройства локусы на хромосомах 1q, 3q, 6q, 7p, 9p, 10p и 15q. Были проведены многочисленные исследования в поисках гена-кандидата, в которых внимание сосредоточивали преимущественно на серотонинергических, глутаматергических и дофаминергических генах; до сих пор убедительных результатов не получено. Среди всех исследованных вариантов генного полиморфизма установлены перспективные для диагностики ОКР мутации, связанные с поражением глутаматергических генов; эти мутации коррелируют с повторяющимся поведением у людей и грызунов.

Негенетические факторы

У склонных субъектов средовые факторы, такие как эмоциональный стресс и черепно-мозговая травма, могут вызывать ОКР. Чрезмерное увеличение веса во время беременности, длительные или преждевременные роды, желтухи являются факторами риска для возникновения ОКР.

β-гемолитическая стрептококковая инфекция группы A (GABHS).

Связь между GABHS-инфекцией и ревматизмом (системное аутоиммунное заболевание, вызванное GABHS-инфекцией ) и началом или ухудшением обсессивно-компульсивных расстройств или тиками привлекает значительное внимание в течение последних двух десятилетий. Существует гипотеза, что GABHS-инфекция может инициировать выработку аутоантител, которые вступают в перекрестную реакцию с клеточными компонентами базальных ганглиев. Эта гипотеза касается только небольшой части детей, имеющих ОКР, и подтверждается нейровизуализационными и иммунологическими исследованиями. ОКР и другие психоневрологические расстройства чаще, чем ожидалось, возникают у пробандов с ревматизмом первой степени.

Семейные факторы.

Важным негенетическим фактором является семья. Маленькие дети склонны привлекать родственников к своим ритуалам, что приводит к высокому уровню семейного напряжения. Многие пытаются отучить ребенка от выполнения ритуалов, а некоторые «подкрепляют» или даже усиливают симптомы.

Нейробиологический субстрат.

Было высказано предположение, что существует дерегуляция лобно-кортико-стриато-таламусовой системы у пациентов с ОКР. Функциональные исследования по нейровизуализации показали, что орбитофронтальная кора головного мозга, передняя часть поясной извилины и полосатое тело у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством активируются, и после лечения эта активация уменьшается. Нейропсихологические тесты выявили дефицит когнитивных функций и двигательных навыков, способностей к зрительно-пространственной ориентации, а также некоторых исполнительных функций у лиц с обсессивно-компульсивным симптомами и ОКР. Некоторые из этих дефицитов также были диагностированы у родственников больных ОКР первой степени родства. Поэтому высказано предположение, что некоторые нейрофизиологические изменения, которые наблюдается в детстве, например дефицит зрительно-пространственной ориентации, могут быть ранним признаком риска манифестации ОКР в зрелом возрасте.

Серотонинергическая система также участвует в патофизиологии обсессивно-компульсивных расстройств. В ряде исследований было продемонстрировано облегчение симптоматики при применении серотонинергических препаратов. Кроме усиления трансмиссии моноаминов, некоторые исследователи предполагают, что окситоцин также может иметь положительный терапевтический эффект при ОКР.

Перед началом лечения принимают во внимание некоторые вопросы, такие как правильное определение наиболее проблемных симптомов обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), время болезни, влияние на жизнь и трудности, возникающие в семье пациента. Тщательная оценка с участием как пациента, так и членов семьи и учителей чрезвычайно важна. Еще одним важным вопросом является точная оценка сопутствующих заболеваний, которые обычно сопровождают ОКР. Не выявленные либо не оцененные сопутствующие заболевания способны ухудшить прогноз лечения.

Рекомендации для лечения ОКР у детей и подростков, как и рекомендации для взрослых, основаны на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), фармакотерапии и психокоррекции. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и КПТ были систематически исследованы: доказано, что они полезны при лечении детей и подростков с ОКР. Нефармакологическое лечение КПТ является единственным вариантом психотерапии, эффективность которой при лечении ОКР у детей доказана научно.

Лечение обсессивно-компульсивных расстройств у детей обычно начинают с КПТ в случаях легкой и средней тяжести, с комбинации КПТ и фармакотерапии - при более тяжелых случаях или когда КПТ является недоступной. КПТ при ОКР интегрирует поведенческие и когнитивные вмешательства и демонстрирует значительную эффективность, особенно когда обеспечивается сочетание воздействий от профилактических мероприятий и когнитивной реструктуризации. Когнитивная реструктуризация помогает пациентам осознать влияние мыслей и убеждений на свое поведение (ритуалы и поведение избегания), функциональную зависимость между навязчивыми идеями и ритуалами, а также стратегией, которая поможет нейтрализовать их, вызывая облегчение.

Поведенческая модель использует методы воздействия и реакции предотвращения, основанные на отношениях между навязчивыми идеями и примусами, с целью ослабления связи с проблемой, которую они вызвали. Терапевт демонстрирует пациенту объекты, людей или ситуации, которых он боится, и предотвращает выполнение принуждение для того, чтобы постепенно снизить уровень тревожности. Когнитивные и поведенческие методы дополняют и усиливают друг друга, что зависит от правильного сочетания с другими методами терапии.

Практические аспекты КПТ при обсессивно-компульсивных расстройствах

Большинство пособий по КПТ для лечения ОКР рекомендуют от 12 до 25 сессий. Руководства по ОКР обычно предполагают, что врачи используют одну или две сессии, чтобы собрать подробную информацию о симптомах пациента и как его семья реагирует на них, влияние на семейное окружение, успешность в обучении и другие актуальные вопросы жизнедеятельности пациента. Также проводят психопросветительскую работу, которая включает предоставление основательной информации обо всех аспектах заболевания, в том числе возможные клинические симптомы, влияние сопутствующих заболеваний, методов лечения, продолжительности болезни и лечения, риски для семейного окружения и как лучше обращаться с членом семьи с обсессивно-компульсивным расстройством. Как правило, 50-минутная сессия КПТ предусматривает обзор целей, анализ предыдущей недели, предоставление новой информации, практики терапевтической помощи, домашнее задание на предстоящую неделю, а также мониторинг.

Успех КПТ зависит от понимания болезни - основы лечебных мероприятий и когнитивных процессов, которые принимают участие в поддержке заболевания. Клинические испытания показали, что КПТ демонстрирует лучшие результаты, когда люди, которые тесно контактируют с пациентом (родители, члены семьи и учителя) участвуют в лечении. Члены семьи могут реагировать на симптомы пациента, облегчая поведение ухода, помогать в осуществлении ритуального поведения или нечаянно участвовать в ритуалах. Между тем высокие уровни привлечения семьи были связаны с поддержанием симптомов и ухудшением результатов терапии. Родители также должны присоединиться к лечению и очень часто они становятся помощниками терапевта и руководят лечением в домашних условиях.

Медикаментозное лечение

Объединение КПТ с применением медикаментозной терапии было предложено в качестве терапии выбора для достижения наибольшей эффективности при лечении умеренных и тяжелых случаев ОКР. СИОЗС - лекарства первой линии выбора для терапии ОКР у детей, подростков и взрослых. Кломипрамин - серотонинергический трициклический препарат, который стал первым из лекарственных средств с клинически доказанной эффективностью при лечении ОКР. Несмотря на свою эффективность, этот антидепрессант имеет ряд значимых побочных эффектов: со стороны ЖКТ, ВНС, печени и сердечно-сосудистой системы, ограничивает клиническое применение кломипрамина, особенно у детей и подростков. Например, применение кломипрамина требует электрокардиографической (ЭКГ) оценки перед использованием и в течение лечения.

Клинические испытания продемонстрировали большую эффективность и безопасность СИОЗС: сертралина, флуоксетина и флувоксамина (отдельно или в сочетании с КПТ) у детей и подростков с ОКР. Эффективность сертралина в лечении ОКР у детей оценивали в клиническом исследовании POTS в течение 5 лет; дизайн исследования предусматривал оценку эффективности плацебо, сертралина, КПТ и сочетание КПТ с сертралином. Полученные результаты свидетельствовали, что комбинированное лечение (КПТ + сертралин) было более эффективным по сравнению с КПТ или сертралином. Иные СИОЗС, такие как пароксетин, циталопрам и эсциталопрам, также продемонстрировали эффективность у детей и подростков с ОКР, хотя Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) пока не приняло их использование в педиатрической практике.

Лечение СИОЗС начинают с низкой дозы, чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов. Для достижения терапевтического эффекта курс лечения составляет от 10 до 16 недель в адекватных дозах. Оптимальная продолжительность лечения для детей с ОКР неизвестна. Большинство экспертов считают, что лечение должно продолжаться в течение не менее 12 мес после исчезновения симптомов или стабилизации, а затем возможно очень постепенное прекращение приема лекарственного средства.

Пациенты с выявленной резистентностью к лечению

Несмотря на ​​эффективность СИОЗС, около половины пациентов не отвечают на терапию и имеют значительные остаточные симптомы, даже при адекватной продолжительности лечения и при применении максимальной рекомендуемой или переносимой дозы. Для этих пациентов были предложены некоторые стратегии, описанные ниже. К сожалению, пока нет никаких систематических исследований, в ходе которых сравнивали бы изменение препаратов или исследовали политерапию.

Первая стратегия заключается в изменении препарата на другой СИОЗС.У взрослых с частичной реакцией на СИОЗС антипсихотические средства и кломипрамин изучали как дополнительную терапию. Необходимо дальнейшее исследование этих фармакологических вмешательств у детей. Нейролептики могут быть назначены при сопутствующих тикозных расстройствах или плохом терапевтическом ответе. Клинические исследования показывают, что галоперидол, рисперидон и кветиапин могут быть эффективными. Оланзапин не назначают детям из-за риска возникновения метаболического синдрома. Побочные эффекты со стороны нейролептиков: седативное действие, дисфория, увеличение веса и экстрапирамидная симптоматика. Результаты новых клинических испытаний указывают на возможность использования стимулянтов, габапентина, суматриптана, пиндолола, инозита, опиатов, зверобоя, N-ацетилцистеина, мемантина и рилузола, но требуются дальнейшие исследования перед их рутинным использованием.

Вторая стратегия заключается в определении наличия сопутствующих расстройств (таких как РДВГ, тиков, депрессии или расстройств поведения). Наличие сопутствующих расстройств ассоциировано с большей тяжестью психических расстройств, сложностями социальной адаптации ребенка и более высоким стрессом для семьи, что может влиять на ухудшение ответа на лечение. Врачи в таких случаях рассматривают обоснованность двойной диагностики, диагностики нескольких психических расстройств и возможность политерапии. Рассматривают также возможность сочетания фармакотерапии с КПТ. В исследовании Франклин (2011) изучалось усиление эффекта от терапии антидепрессантами у детей, лечившихся с использованием КПТ и имевшими частичный ответ на лечение. В исследовании приняли участие 124 пациентов с ОКР в возрасте от 7 до 17 лет, которые были рандомизированы в три группы: терапия только СИОЗС; СИОЗС в сочетании с КПТ (14 часовых сеансов в течение 12 недель с привлечением психопросвещения); медикаментозное лечение в сочетании с КПТ (7 сеансов в течение 12 недель со средней продолжительностью 45 мин). После 12 недель лечения редукция симптомов составляла 68,6% во второй группе, тогда как в третьей - 34,0%; первой - 30,0%. То есть терапевтическое вмешательство, включающее 14 часовых сессий КПТ в сочетании с медикаментозным лечением, оказалось вдвое эффективнее.

Профилактика обсессивно-компульсивных расстройств

Кроме поиска новых стратегий лечения, необходимо выявлять лиц с высоким риском развития ОКР для разработки стратегии профилактики. Помимо общих мер по укреплению психического здоровья, на сегодня не существует никаких программ профилактики с доказанной эффективностью.

Вспомогательные группы и ассоциации

Когда люди говорят, что у них в семье кто-то страдает обсессивно-компульсивным расстройством, то они, как правило, могут получить пользу от групп поддержки, чтобы справиться с проблемой, особенно когда болен ребенок или подросток. Участие в группах поддержки полезно для преодоления стресса, который переживает ребенок с ОКР. Группы поддержки, в состав которых входят специалисты в области психического здоровья, обеспечивают психопросветительские вмешательства, помогают людям распознавать симптомы, уменьшить их негативное влияние на семью и правильное лечение. На встречах с людьми, которые сталкиваются с теми же проблемами, есть возможность обменяться опытом по контролю симптомов и узнать больше об этом заболевании. Группы поддержки также могут быть полезны для пациентов, хотя в меньшей степени при ОКР у детей.

medlibera.ru