5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Гигантоклеточный артериит - патогенез, симптомы, диагностика, лечение

Гигантоклеточный артериит (ГКА) – васкулит гранулематозного характера, при котором поражается аорта и / или ее крупные ветви, особенно ветви сонных и вертебральных артерий. Типичным считается вовлечение в патологический процесс височной артерии, начало болезни у пациентов в возрасте старше 50 лет и сочетание с ревматической полимиалгией.

На основе преимущественного места локализации патологического процесса выделяют следующие его клинические подтипы: классический краниальный гигантоклеточный артериит с ишемическими осложнениями со стороны глаз, лица и центральной нервной системы; ГКА с окклюзией подключичной или аксилярной артерии; ГКА аорты; ГКА с интенсивным системным воспалением и нестенозирующим васкулитом; изолированная ревматическая полимиалгия с системным воспалением и субклиническим васкулитом. Также возможно развитие overlap-синдрома (перекрестный синдром), когда сочетаются различные варианты локализации васкулита.

Классический краниальный гигантоклеточный артериит с локализацией в височной артерии был впервые клинически распознан в 1890 году, когда известный английский врач Jonathan Hutchinson обнаружил у мужчины пожилого возраста воспаление височной артерии, что мешало ему надевать шляпу. В 1932 г. Horton, именем которого впоследствии была названа болезнь, нашел корреляцию гистопатологических признаков с клиническими проявлениями васкулита и предложил термин «темпоральный артериит». По мнению экспертов, термин «темпоральный артериит» нецелесообразно использовать в качестве замены названию «гигантоклеточный артериит», поскольку при этом не отображается системность поражения артериальной системы, что типично для этой болезни. Кроме того, не во всех случаях поражается височная артерия. Не рекомендуется также употреблять эпоним «болезнь Хортона».

Гигантоклеточный артериит является системным васкулитом, который не ограничивается поражением только краниальных артерий (височной, верхнечелюстной, языковой, глазной). Примерно у трети больных наблюдается экстракраниальная локализация васкулита с возникновением тяжелых сосудистых осложнений со стороны аорты и ее крупных ветвей. Настоящая частота такой локализации патологического процесса неизвестна, поскольку не во всех случаях присутствуют клинические проявления и не всегда применяются современные цифровые методы визуализации сосудов, которые дают возможность выявить патологические изменения в артериях большого калибра. Наблюдается недостаточная диагностика поражения аорты и ее ветвей у пациентов с классическим темпоральным ГКА. Более того, часто встречаются случаи, когда у больных ГКА с экстракраниальным поражением артерий крупного калибра отсутствуют такие классические симптомы ГКА, как головная боль, «перемежающаяся хромота» нижней челюсти. У половины таких пациентов отмечают негативные результаты биопсии темпоральных артерий.

Гигантоклеточный артериит имеет много общих признаков с артериитом Такаясу. На II Международной согласительной конференции (Chapel Hill, 2012) был рассмотрен вопрос их сходства. Оба васкулита входят в рубрику «васкулит сосудов крупного калибра», имеют идентичные гистопатологические признаки и встречаются чаще у женщин. Некоторые исследователи высказывают мнение, что они являются клиническими фенотипами одной болезни. Участники согласительной конференции не пришли к консенсусу в этом важном вопросе. В связи с этим соблюдают предыдущие рекомендации, в которых рассматривается артериит Такаясу как болезнь преимущественно молодого возраста, а ГКА как встречающийся у пациентов старшего возраста.

На сегодняшний день очень важным является установление различий иммунопатогенеза различных клинических фенотипов ГКА: почему у одних пациентов гигантоклеточный артериит возникает в краниальных артериях, а у остальных больных имеются другие места локализации?

Описаны случаи возникновения гигантоклеточного васкулита у лиц, работавших в сельском хозяйстве и имевших длительный контакт с ядохимикатами, в частности с фосфорорганическими соединениями.

Патогенез гигантоклеточного артериита

В иммунопатогенезе ГКА основную роль играют два компонента: сосудистое и системное воспаление, имеющие различные механизмы развития. Сосудистое воспаление является результатом патологических реакций специфического приобретенного звена иммунной системы, в то время как в основе системного воспаления лежит чрезмерная активация врожденных неспецифических иммунных механизмов.

Патогенез повреждения сосудов. В развитии гранулематозного воспаления сосудистой стенки при ГКА предоставляется основное значение приобретенной иммунной системе и особенно антиген-специфическим Т-лимфоцитам. Возникновение васкулита связывают с чрезмерной активацией приобретенной иммунной системы. Основные участники - активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Воспалительный процесс начинается в адвентиции, где vasa vasorum играют роль входных ворот для воспалительных клеток. Лимфоциты и макрофаги проникают во все слои сосудистой стенки, но первичное иммунологическое повреждение начинается именно с адвентиции. Представляется наиболее вероятным, что Т-клетки попадают в стенки артерии через vasa vasorum, а не из просвета сосудов. Т-лимфоциты и макрофаги реагируют с еще не установленными на данном этапе этиологическими факторами и запускают процесс поражения сосудистой стенки.

Т-лимфоциты являются высокоспециализированными клетками, оснащенными большим количеством рецепторов и способными выделять гормоноподобные вещества - цитокины, которые вызывают воспаление и тканевое повреждение. Т-лимфоциты продуцируют основной провоспалительный цитокин - g-интерферон. Главной клеточной мишенью для g-интерферона являются макрофаги, которые увеличиваются в численности в стенке в значительной гранулематозной реакции. Макрофаги присутствуют во всех слоях сосудистой стенки и участвуют в различных эффекторных механизмах. В адвентиции они специализируются на продукции провоспалительных цитокинов, и в свою очередь стимулируют Т-лимфоциты.

Макрофаги в гладкомышечных клетках средней оболочки артерий способствуют возникновению оксидативного стресса и продуцируют матриксные металлопротеиназы, что является важным инструментом в дефрагментации внутренней эластичной мембраны. Индукция перекисного окисления липидов вызывает повреждения гладкомышечных клеток. В конце концов макрофаги, а также гигантские многоядерные клетки медиа-интимы секретируют ростовые и ангиогенные факторы, в частности тромбоцитарный фактор роста и сосудистый эндотелиальный фактор роста, которые регулируют на процессы гиперплазии интимы. Миофибробласты мобилизируются и мигрируют в просвет сосуда. Они останавливаются под эндотелиальным слоем интимы, пролиферируют и откладываются в экстрацеллюлярный матрикс. В результате указанных процессов развивается окклюзия или стеноз просвета артерий. Поскольку не у всех больных возникает сосудистая обструкция, вполне очевидно, что форма артериальной реакции на повреждение детерминирует наличие определенных дополнительных факторов риска у каждого отдельного больного.

Направление воспаления в стенке определяет тип Т-клеточной дифференциации. Интенсивная стимуляция Т-клеток с продукцией высокой концентрации g-интерферона в тканях коррелирует с гиперплазией интимы и тканевой ишемией. Если Т-клеточная дифференциация в процессе сосудистых поражений смещена в сторону продукции высшего уровня интерлейкина (ИЛ) 2 и низкого уровня g-интерферона, васкулит возникает без окклюзии просвета артерии. В конце этого спектра сосудистого воспаления являются пациенты с «изолированной» ревматической полимиалгией, у которых отсутствуют гистоморфологические критерии васкулита, но имеется достаточная инфильтрация артерий Т-лимфоцитами и макрофагами для того, чтобы обнаружить на месте поражения ИЛ-2, ИЛ-1, и ИЛ -6.

Последние десятилетия Т-лимфоциты рассматриваются как ключевые регуляторы возникновения ГКА. Однако непосредственные механизмы их участия в поражении сосудов являются малоизвестными. Необходимо выяснить, как Т-лимфоциты взаимодействуют с другими клетками иммунной системы, а также с клетками сосудистой стенки в патогенезе болезни. Научные исследования показывают, что в возникновении ГКА активно участвует ИЛ-17, который по последним данным является центральным регулятором аутоиммунных процессов. ИЛ-17 способствует воспалению путем активации клеток к продукции многих провоспалительных цитокинов. Источником синтеза ИЛ-17 является T helper inflammatory (Thi). Результаты современных исследований действительно показывают, что как минимум две отдельные линии CD4 Т-клеток участвуют в сосудистом воспалении при ГКА. Th1 клетки продуцируют g-интерферон, а Th17 клетки - ИЛ-17. Обе популяции клеток играют важную роль в возникновении ГКА. Роль Т-лимфоцитов, продуцирующих ИЛ-17, до конца не выяснена. Важно исследовать, могут ли Т-лимфоциты повреждать клетки сосудистой стенки, особенно гладкомышечные клетки, которые являются ее остовом. Ученые ищут способы заблокировать мощные эффекты ИЛ-17, рассматривая его как новую терапевтическую мишень.

Патогенез системного воспаления. Патогенез системных воспалительных реакций при ГКА обусловлен активацией врожденной иммунной системы. Воспалению сосудистой стенки при ГКА предшествуют и сопутствуют интенсивные системные острофазовые воспалительные реакции. Важно то, что системное воспаление может происходить и при отсутствии васкулита, как в случае ревматической полимиалгии. Активированные циркулирующие макрофаги секретируют ИЛ-1 и ИЛ-6. ИЛ-6 играет основную роль в стимуляции продукции острофазовых белков в печени, а циркулирующие моноциты являются крупнейшим источником его синтеза. Присутствие циркулирующих моноцитов и статус их активации свидетельствуют именно о сосудистом воспалении, поскольку указанные клетки присутствуют и активированы в подобной степени и у пациентов с ревматической полимиалгией, которые не имеют идентифицированного сосудистого воспаления. Механизмы и места активации моноцитов или макрофагов при ГКА и ревматической полимиалгии остаются неизвестными. Возникает мультиорганная реакция с вовлечением печени (синтез острофазовых белков: С-реактивного протеина, гаптоглобина, фибриногена, комплемента, serum amyloid A), центральной нервной системы (лихорадка, миалгия, анорексия, нарушение сна), сосудистой системы (активация дендритных и эндотелиальных клеток), костного мозга (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз).

Гигантоклеточный артериит (ГКА) является заболеванием, которое требует ранней диагностики и оказания неотложной медицинской помощи, поскольку наиболее опасное его осложнение - внезапная слепота. Спектр клинической манифестации является широким, с признаками как системного воспаления, так и локального сосудистого повреждения. Американской коллегией ревматологов в 1990 году были разработаны критерии гигантоклеточного артериита, которые являются классификационными и применяются не для рутинной клинической диагностики , а для отбора пациентов в научные и клинические исследования.

Проблема диагностики гигантоклеточного артериита заключается в распознавании атипичных случаев, которые не имеют большинства специфических проявлений сосудистой недостаточности со стороны краниальных артерий, а также в диагностике случаев васкулита, локализованного в менее характерных сосудистых басейнах. На основе типа и топографии сосудистого поражения могут быть обнаружены клинические субтипы ГКА:

а) с преимущественной краниальной манифестацией заболевания;

б) с преимущественным поражением аорты и ее крупных ветвей;

в) с преобладанием системного воспаления, без окклюзии артерий и ишемии тканей;

г) с «изолированной» ревматической полимиалгией.

Важно, что различные субтипы делятся на основе различий в патогенезе заболевания, а также то, что они могут комбинироваться.

Краниальные артерииты у большинства пациентов с гигантоклеточным артериитом находятся у ветвей сонной артерии, таких как височная, затылочная, височная артерия и ее задняя цилиарная ветвь. Основной жалобой у лиц с краниальным артериитом является головная боль интенсивного характера и часто резистентная к анальгезирующей терапии. Болезненность при пальпации кожи головы усиливает подозрение о возможности развития ГКА. При осмотре часто выявляют патологические перемены со стороны височных артерий.

Уменьшение кровотока вызывает симптом «перемежающейся хромоты» нижней челюсти вследствие недостаточности кровоснабжения жевательных мышц, что является специфическим для данной болезни. Редко у таких больных наблюдаются ишемия языка, лица и шеи; отек лица; дисфагия. Количество возможных офтальмологических осложнений является значительным.

Ишемия любого места вдоль зрительного пути может стать причиной потери зрения. Наиболее распространенная причина расстройств зрения связана со стенозом глазной артерии. Окклюзия задней цилиарной ветви глазной артерии приводит к передней ишемической оптической нейропатии, для которой характерно быстрое снижение зрения вплоть до слепоты. Слепота наступает внезапно и безболезненно. Могут быть поражены один или оба глаза; при отсутствии лечения риск потери зрения во втором глазу приближается к 50%. Предвестниками потери зрения является amaurosis fugax, диплопия. Офтальмологическое исследование глазного дна может показать бледность и отек диска зрительного нерва, иногда с участками геморрагий.

У пациентов с ишемическими осложнениями морфологические и молекулярные находки в пораженной височной артерии представлены интенсивной гиперплазией интимы, окклюзией просвета артерии, ростом в тканях уровней g-интерферона, ИЛ-1 и тромбоцитарного фактора роста, продуцируемого макрофагами.

ГКА с поражением аорты и ее ветвей

ГКА с локализацией в аорте и ее крупных ветвях (подключичной и аксиллярной артериях), который раньше считался редким, в последнее время приобретает признание. Для подтверждения диагноза в данном случае предпочтение отдается методам визуализации сосудов, а не биопсии. Клиническая картина представлена синдромом дуги аорты, включая «перемежающуюся хромоту» в руках, отсутствие или асимметрию пульса и показателей артериального давления, парестезии и иногда гангрену мягких тканей. Отсутствие краниальных симптомов (головной боли, «перемежающейся хромоты» нижней челюсти, поражения глаз) могут затруднять диагностический процесс. Аортит опасен тем, что может привести к истончению сосудистой стенки, дилатации, формированию и в пперспективе – к расслоению аневризмы аорты.

Лабораторная и инструментальная диагностика

План обследования пациента включает следующие исследования.

  1. Биопсию височной артерии, что очень важно для установления диагноза ГКА. Однако у некоторых больных ее результаты могут быть отрицательными. Возможным объяснением этому является несоблюдение техники выполнения биопсии, в частности недостаточные размеры взятого образца тканей. Пациентам с наличием типичных клинических и лабораторных проявлений ГКА, положительным эффектом от лечения кортикостероидами, типичными ультрасонографическими находками ставится диагноз ГКА даже в случаях отрицательных результатов биопсии.
  2. Цветное дуплексное ультразвуковое сканирование - выявление феномена гипоэхогенного «гала», окклюзии, стеноза. Диагностическая ценность зависит от опыта врача, который проводит исследование.
  3. Позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную томографию, которые являются более информативными для диагностики поражения аорты и ее ветвей и не могут заменить биопсию височной артерии в диагностике краниальной локализации ГКА. Внимательное клиническое обследование сосудистой системы в сочетании с современными методами визуализации сосудов выполняются у всех пациентов с гигантоклеточным артериитом.
  4. Лабораторные исследования. Специфические иммунологические маркеры ГКА отсутствуют. Наблюдается повышение острофазовых показателей, таких как С-реактивный протеин и СОЭ.

Лечение гигантоклеточного артериита

Общепризнанным эффективным методом лечения ГКА является применение глюкокортикоидов. В ряде небольших исследований представлены результаты лечения тоцилизумабом рефрактерных случаев на стандартную терапию ГКА, артериита Такаясу. Основой для проведения таких исследований стало открытие роли ИЛ-6 в патогенезе васкулита крупных артерий, который может быть новой терапевтической мишенью. Предварительные результаты показали достаточную клиническую эффективность и хорошую переносимость тоцилизумаба в таких сложных для лечения случаях.

medlibera.ru