5 1 1 1 1 1
Дисфагия - основные причины, лечение

Дисфагия – это нарушение акта глотания. Причин дисфагии великое множество. В первую очередь, это могут быть язвенная стриктура, рак пищевода (РП), ахалазия, склеродермия, диффузный спазм пищевода, то есть механические причины, а также расстройства моторики и другие.

Существуют внутренние механические причины (часто возникают), и внешние механические причины (менее распространены). Диагностика и лечение основных причин дисфагии ниже.

 

А. Механические причины. К ним относятся язвенная стриктура, рак пищевода, кольца и мембраны пищевода.

  • Язвенная стриктура. Это доброкачественное сужение, проявляющееся воспалением или рубцеванием вследствие чрезмерного рефлюкса кислого желудочного содержимого. Это прогрессирующая болезнь, которая возникает обычно у больных, которые в анамнезе имеют изжогу и частое употребление антацидных лекарств.

При контрастировании с барием обнаруживают гладкое сужение различной длины в нижней трети пищевода. При обнаружении стриктур выше этого участка подозревают синдром Барретта, который является следствием замещения нормального плоскоклеточного эпителия на цилиндрический в ответ на длительное воздействие желудочного сока.

Лечение направлено на уменьшение обструкции, в частности выполняют дилатацию. Также устраняют патологическое действие кислоты, как правило, с помощью Н2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы.

  • Рак пищевода. РП - это вторая главная причина прогрессирующей пищеводной дисфагии. Хотя среди новообразований встречаются и доброкачественные, однако подавляющее большинство (более 90%) являются злокачественными. Двадцать лет назад большинство злокачественных опухолей были плоскоклеточным раком, сейчас же более 70% из них - это аденокарцинома пищевода, обычно соединенная с синдромом Барретта. Аденокарцинома распространена у лиц европейской расы, а плоскоклеточный рак - у лиц негроидной расы.

Чаще всего обнаруживают злокачественные новообразования при дисфагии в сочетании с похудением у старших больных, которые курят и злоупотребляют алкоголем. Выраженность похудения не соответствует тяжести обструкции опухолью, и вероятно основной причиной является анорексия.

Хотя особенности анамнеза сами по себе могут прямо указывать на диагноз РП, однако при диагностике все равно выполняют контрастность с барием. Диагноз подтверждают эндоскопией верхних отделов ЖКТ и биопсией.

Поскольку пищевод не имеет серозной оболочки, в момент обнаружения большинство карцином уже распространились на лимфоузлы. Если имеется местный процесс, то эффективна резекция. Пациентов с метастазами лечат лучевой терапией, паллиативными операциями или введением пищеводного протеза для предотвращения обструкции.

В прошлом пятилетняя выживаемость составляла менее 5%. Однако современное лечение - комбинация химиотерапии и лучевой терапии с или без хирургического лечения - подает надежды; пятилетняя выживаемость составляет 20-30%.

  • Кольца и мембраны. Большинство из этих патологий протекает бессимптомно до тех пор, пока внутренний диаметр не станет меньше 13 мм. Когда просвет становится таким узким, появляется перемежающаяся дисфагия, которая не прогрессирует. Такие больные часто обращаются за помощью после того, как съели мясо или хлеб (отсюда название - "синдром мясного ресторана").

Кольца могут быть мышечные или слизистые. Слизистое кольцо в месте перехода пищевода в желудок называют кольцом Шацкого. Мембраны являются тонкими слизистыми перепонками, которые частично закрывают просвет пищевода. Они могут возникать в любом месте вдоль пищевода. О синдроме Пламмер-Винсона говорят тогда, когда такие мембраны сочетаются с железодефицитной анемией.

Диагноз лучше всего устанавливают с помощью контрастных исследований, хотя для выявления мелких колец может потребоваться введение твердых контрастных веществ. Если есть какое-либо подозрение на злокачественный процесс, то проводят верхнюю эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

Лечение включает введение по проводнику дилататора или бужей, наполненных ртутью, для растяжения и разрыва колец или мембран. Обычно достаточно одной дилатации.

 

Б. Расстройства моторики.

Эти нарушения пищевода являются причиной дисфагии, которая возникает во время глотания любой пищи. К наиболее распространенным расстройствам относятся ахалазия, склеродермия и спастические расстройства моторики.

  • Ахалазия. Причиной этого распространенного расстройства моторики является деструкция ганглионарных клеток в сплетения Ауэрбаха. У больных обычно проявляют длительный анамнез прогрессирующей дисфагии при глотании жидкой и твердой пищи, обострения возникают во время стресса. Характерна умеренная регургитация проглоченной пищи и густой слюны. Может быть существенное похудение, некоторые больные жалуются на боль в районе груди, которая является вторичной по отношению к растяжению пищевода.

При контрастировании с барием проявляют расширенный, заполненный жидкостью пищевод с гладким четким дистальным сужением, который часто называют "птичьим клювом". Хотя рентгенографические признаки очень характерны для ахалазии, для подтверждения диагноза необходима манометрия. К типичным манометрическим признакам относятся неполная или сокращенная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (НПС), отсутствие перистальтики тела пищевода и часто повышенное давление НПС.

Для исключения злокачественного процесса выполняют эндоскопию, потому что такие болезни могут дать картину "псевдоахалазии".

Медикаментозное лечение (блокаторы кальциевых каналов, нитраты или инъекции ботулотоксина) в лучшем случае дает краткосрочное облегчение. Предпочитают или резкую пневматическую дилатацию, или миотомию Геллера. Сутью обоих методов является разрыв спастического НПС. Эффективность баллонной дилатации примерно такая же, как и хирургического вмешательства (80% и 95% соответственно), но легче переносится и больной выписывается быстрее.

  • Склеродермия. Поражение пищевода при склеродермии является еще одной причиной прогрессирующей дисфагии при глотании любой пищи. Склеродермия распространена у женщин среднего возраста. Процесс распространяется на пищевод у 80% больных и почти у всех соединен с феноменом Рейно.

К типичным признакам относятся сниженная перистальтика нижней 2/3 пищевода (где размещены гладкие мышцы) и гипотензия или вообще отсутствие функции НПС. Проксимальная часть пищевода и верхнего пищеводного сфинктера (части, содержащие поперечные мышцы) в патологический процесс не вовлечены. Дисфагия может быть вторичной по расстройствам моторики, однако при выраженной дисфагии подозревают пептическую стриктуру, которую проявляют у более 40% пациентов.

Лечение направлено на контроль рефлюкса кислого содержимого желудка. При необходимости выполняют дилатацию стриктур.

  • Спастические расстройства моторики. Велика вероятность спастических расстройств моторики у больных, у которых боль в районе груди сочетается с дисфагией. К этим расстройствам можно отнести симптоматический диффузный спазм пищевода, гипертонический НПС и другие состояния.

Для симптоматического диффузного спазма пищевода характерны боли в груди и / или дисфагия, при контрастировании с барием или манометрии выявляют участки сильных одновременных неперистальтических сокращений, чередующихся с участками нормальной перистальтики. Для аномального пищевода при манометрии характерны перистальтические сокращения чрезмерной силы. Такие перистальтические сокращения проявляются дисфагией и / или болью в грудине.

При гипертензивном НПС характерно повышенное давление НПС при нормальной релаксации у больных с указанными симптомами. Другую патологию, например неспецифические расстройства моторики пищевода, не причисляют в любую из ранее приведенных категорий.

У больных со спастическими расстройствами моторики при контрастировании с барием обнаруживаются третичные сокращения, спазмы или замедленная очистка от бария. Однако для постановки диагноза важнейшим инструментом в руках врача является стационарная эзофагоманометрия. Для выявления этой патологии также может быть полезным провокационный тест с холинергической стимуляцией (эдрофония или бетанехол).

В целом спастические расстройства моторики лечат медикаментозно. У некоторых больных эффективны релаксанты гладких мышц, такие как антихолинергические лекарства, нитраты или блокаторы кальциевых каналов; у других - анксиолитики и антидепрессанты. Редко могут потребоваться бужирование, пневматическая дилатация или продольная миотомия.

3. Другие причины. К другим, менее распространенным причинам дисфагии принадлежат дивертикул пищевода, инородное тело, аномалии сосудов или средостения, шейный остеоартрит и др. Эти патологии диагностируют с помощью контрастирования с барием или эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Когда при контрастировании с барием обнаруживают признаки внешней компрессии, то выполняют КТ груди для выявления аберрантных сосудов или патологии средостения.

medlibera.ru