5 1 1 1 1 1
Дивертикулез, дивертикулит, дивертикулы ободочной кишки

Дивертикулез, или дивертикулярная болезнь, – это заболевание, характеризующееся образованием мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки врожденного или приобретенного характера, называемых дивертикулами (от лат. diverticulum – дорога в сторону). Врожденные, или истинные, дивертикулы формируются во время эмбрионального развития при нарушениях гистогенеза. Приобретенные (ложные) дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки кишки через дефекты в мышечной оболочке.

Мышечный слой кишки наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами (taenia), поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах). Дивертикулы имеют шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0.5-1.5 см. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов желудочно-кишечного тракта.

 

Истинные и ложные дивертикулы

Как отмечалось выше, различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы. По строению истинные дивертикулы образованы всеми слоями стенки ободочной кишки. В отличие от них, ложные дивертикулы лишены  мышечного слоя и представляют собой грыжеподобные выпячивания слизистого и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ободочной кишки. Большинство дивертикулов встречается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окружности кишки довольно характерно.

Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки.

Дивертикулез, дивертикулит, дивертикулы ободочной кишки

 

Предрасполагающие факторы и патогенез

Дивертикулы впервые были выявлены Morgagni в 1700 г.  Дивертикулез ободочной кишки часто встречается у лиц в возрасте старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Основную массу больных (до 80 %) составляют лица старше 60 лет.  Дивертикулез часто встречается в тех странах, где население употребляет бесшлаковую пищу и большое количество рафинированных углеводов. Почти у 80 % больных наблюдаются множественные дивертикулы. Поражается любая часть ободочной кишки, но наиболее часто (68 % случаев) – сигмовидная.

Для образования дивертикулов, кроме указанных факторов, имеет значение нарушение моторики кишки и повышение внутрикишечного давления (кишечная гипертензия). В возникновении повышенного давления в кишке важную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Внутрикишечное давление в замкнутых сегментациях и спазмирование полостей могут повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длительного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки.

В последующем происходит грыжевое выпячивание слизистой оболочки через слабые участки мышечного слоя ободочной кишки. По мере увеличения дивертикула происходит истощение его стенки, атрофия слизистой. Застоявшийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

 

Симптомы дивертикулеза, дивертикулита

Различают 4 клинических варианта дивертикулеза ободочной кишки.

  • бессимптомный дивертикулез;
  • хронический дивертикулит;
  • острый дивертикулит;
  • осложненный дивертикулит.

Для бессимптомного дивертикулеза характерно длительное латентное течение. Пациенты жалоб не предъявляют. Диагноз заболевания подтверждается при инструментальном исследовании, как случайная находка.

Хронический дивертикулит проявляется неинтенсивными тянущими болевыми ощущениями или дискомфортом в левой половине живота, метеоризмом (повышенным газообразованием), выделением слизи и крови из заднего прохода, неустойчивым стулом (понос-запор), ощущением неполного опорожнения прямой кишки при дефекации.

Острый дивертикулит возникает примерно у 20% больных дивертикулезом. Проявляется внезапными сильными болями в левой половине живота, задержкой стула, повышением температуры тела, учащением пульса, лейкоцитозом, напряжением мышц передней брюшной стенки, локальными симптомами раздражения брюшины и др.

Острый дивертикулит может дать ряд осложнений: околокишечный абсцесс, внутренний свищ (кишечно-пузырный, сигмовидно-маточный, сигмовидно-влагалищный, прямокишечное кровотечение, часто профузное, требующее хирургического вмешательства).

Дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются значительно реже. Они, как правило, бывают истинными, одиночными, не склонными к рецидивам и перфорации. При воспалении этих дивертикулов отмечаются острые боли внизу живота или по всему животу, которые через некоторое время локализуются в правой подвздошной области. Отмечаются также тошнота, рвота, потеря аппетита, запор или понос. При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Повышается температура тела, в периферической крови наблюдается лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппендицита. Воспаленные дивертикулы слепой кишки обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака слепой кишки.

Дивертикулез, дивертикулит, дивертикулы ободочной кишки

 

Осложнения дивертикулита

1. На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2-27 %) с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс.

2. Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган – внутренний свищ.

3. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.

4. Кровотечение (от аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула) возникает у 3-5 % больных дивертикулезом. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется общими (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.) и местными (примесь измененной крови в кале) явлениями. Хирургическому лечению подлежат до 30 % больных с кровотечением. Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

 

Диагностика дивертикулеза

Диагноз дивертикулов ободочной кишки ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Основное значение в диагностике дивертикулеза имеет рентгенологическое исследование с помощью бариевой клизмы и последующего контрастирования. При ирригоскопиии дивертикулы выявляются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящей за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа СО. При свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

Дивертикулез, дивертикулит, дивертикулы ободочной кишки

 

Лечение дивертикулеза, дивертикулита

При дивертикулезе и хроническом дивертикулите проводят консервативное лечение (диета, спазмолитики, антибиотики, теплые клизмы с раствором антисептиков). Острый дивертикулит также подлежит консервативному лечению при отсутствии осложнений.

При возникновении опасных для жизни осложнений выполняют оперативное вмешательство.

 

Показания к операции по поводу дивертикулита

  • перфорация дивертикула;
  • кровотечение;
  • острая кишечная непроходимость;
  • абсцессы;
  • раковое перерождение дивертикула;
  • рецидивирующее течение заболевания.

 

Выбор операции при дивертикулезе

Оптимальной операцией считается одномоментная резекция пораженного участка кишки. Считается целесообразным сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления. При кровотечении оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки или резекции участка кишки. Смертность при экстренных операциях достигает 20%. Применение последних считается допустимым при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений выраженного перитонита, внутренние и наружные свищи), когда возможно соединение неизмененных концов ободочной кишки.

При подозрении на ненадежность анастомоза следует наложить разгрузочный свищ на поперечную ободочную кишку. При наличии абсцесса, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, острой кишечной непроходимости показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартмана или резекция с выведением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимости – во второй).

При профузном кровотечении наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анастомозом.

 

medlibera.ru

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить