5 1 1 1 1 1
Целиакия - причины, симптомы, диагностика, лечение, диета

Целиакия (болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, глютенэнтеропатия) – это генетически обусловленное заболевание, связанное с непереносимостью белка злаков – глютена. В типичных случаях болезнь манифестирует с поражения ворсинок тонкой кишки, что клинически выражается диареей, нарастающим истощением, анемией. В патогенезе играют роль аллергические и аутоиммунные факторы. Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Заболеваемость целиакией у взрослых и детей составляет около 1% во всеобщей популяции. Заболевание обнаруживают не только в Европе и странах, населенных выходцами из Европы, но также на Ближнем Востоке, в Азии, Южной Америке, Северной Африке. В большинстве случаев болезнь остается недиагностированной, хотя уровень диагностики повышается.
Генетические факторы.

На роль врожденных факторов в патогенезе целиакии указывают семейные случаи этого заболевания. Целиакия не развивается у лиц, не имеющих аллелей HLA генов, кодирующих синтез белков типа HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Однако многие, основная масса из которых не страдает целиакией, могут быть носителями этих аллелей, поэтому их наличие является необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Исследования сиблингов (потомков одних родителей) и однояйцевых близнецов показали, что значение HLA-генов в генетическом компоненте развития целиакии составляет менее 50%. Было обнаружено несколько HLA-генов, которые могут усиливать склонность к развитию целиакии, но их влияние пока не доказано.

У пациентов с целиакией иммунный ответ на фракцию глиадина приводит к воспалительной реакции первично в верхних отделах тонкой кишки, которая характеризуется инфильтрацией собственной пластинки и эпителия клетками хронического воспаления и атрофией ворсинок. Этот ответ опосредуется как врожденными, так и приобретенными иммунными реакциями. Механизмы взаимодействия между процессами в эпителии и в собственной пластинке до конца не изучены.
Факторы окружающей среды.

Эпидемиологические исследования показали, что факторы окружающей среды играют важную роль в формировании целиакии. Это включает защитный эффект грудного вскармливания и постепенного введения глютена в процессе отлучения детей от груди. Первичное применение глютена до четырех месячного возраста ассоциируется с повышенным риском развития болезни, а введение глютена в рацион после семи месяцев – с минимальным риском. Однако комбинированное применение глютена с грудным кормлением может быть важнейшим защитным фактором в минимизации риска целиакии. Некоторые гастроинтестинальные инфекции, такие как ротавирусная инфекция, тоже увеличивают риск целиакии в детском возрасте. Дальнейшие исследования природных факторов могут способствовать развитию стратегии первичной профилактики целиакии.


Симптомы целиакии

Клинические проявления целиакии значительно различаются в зависимости от возрастной группы. Младенцы и дети младшего возраста в основном страдают диареей, вздутием живота и замедлением развития. Хотя распространены также рвота, раздражительность, анорексия и даже запоры. Дети и взрослые часто имеют внекишечные проявления, такие как невысокий рост, неврологическую симптоматику или анемию.

Взрослые женщины по неизвестным причинам болеют целиакией в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Всего у женщин преобладают аутоиммунные заболевания, у них также чаще обнаруживают дефицит железа и остеопороз, которые подталкивают к обследованиям на предмет целиакии. Преобладание заболевания у женщин несколько уменьшается после 65-летнего возраста. Классическим симптомом у взрослых является диарея, которая может сопровождаться болями или дискомфортом в животе. Однако за последние 10 лет диарея была ведущим симптомом в менее чем 50% случаев. Другими, неманифестными проявлениями у взрослых являются железодефицитная анемия, остеопороз и случайные находки при эндоскопии, которая выполнялась по другим причинам, таким, например, как признаки гастро-эзофагеального рефлюкса. Менее распространенными симптомами являются боль в животе, запоры, потеря массы тела, неврологические симптомы, герпетический дерматит (dermatitis herpetiformis), гипопротеинемия, гипокальциемия и повышенный уровень печеночных ферментов в крови. Значительная часть пациентов имеет ожирение, ранее им ставили диагноз синдрома раздраженной кишки. Часто пациенты страдают вышеупомянутыми симптомами длительное время, переносят много госпитализаций и хирургических процедур, прежде чем им установят диагноз целиакии.

Некоторые случаи целиакии диагностируются всвязи с введением скрининговых программ среди лиц, имеющих семейный анамнез заболевания, также среди пациентов с синдромом Дауна, Тернера, диабетом I типа, заболеваниями, которые ассоциируются с целиакией. По сравнению с общей популяцией, больные целиакией имеют повышенный риск аутоиммунных заболеваний.

Поисковое исследование, выполненное во многих учреждениях первичного звена в Северной Америке, показало увеличение в 43 раза уровня диагностики целиакии на протяжении двух лет исследования. Показаниями для скрининга у больных, которым был поставлен диагноз целиакии, были вздутия живота, синдром раздраженной кишки, заболевания щитовидной железы, хроническая диарея неясной этиологии, хроническая усталость, запоры. Это исследование показало, что многие пациенты обращаются за помощью по поводу различных симптомов и частое применение скрининга позволяет выявлять больше случаев болезни.

 

Диагностика целиакии

Основа диагностики целиакии состоит в эндоскопии с забором биоптата и серодиагностика: выявление IgA-антител к эндомизию, антиглиадиновых антител, антиретикулиновых антител. В последнее время антиглиадиновые антитела, вследствие их низкой чувствительности, специфичности, не рекомендуется использовать для диагностики целиакии.

Вспомогательное значение в диагностике целиакии имеют данные копрологического исследования (стеаторея), биохимическое исследование крови (гипопротеинемия, снижение уровня кальция, фосфора, железа, холестерина), рентгенологическое исследование (остеопороз, дискинез кишечника).

 

Лечение целиакии

Для лечения целиакии сегодня общепринято использовать безглютеновую диету вследствие ее наибольшей эффективности в сравнении с иными методами.

 

Основы безглютеновой диеты при целиакии

Злаки, которых следует избегать:

• пшеница (включая манку, смеси пшеницы и ржи), рожь, ячмень.

Безопасные злаки:
• рис, гречиха, кукуруза, просо, киноа, сорго, ТЭФ, овес.

Источники свободного от глютена крахмала, которые могут быть использованы как альтернатива муке:

• зерна злаков, такие как щирица, гречиха, кукуруза (мамалыга), просо, киноа, сорго, ТЭФ, рис (белый, коричневый, дикий, басмати, монтини (индийская рисовая трава);
• клубни - маранта, хикама, таро, картофель, тапиока (крахмал, получаемый из корней кассавы или маниоки - Manihot utilissima Pohl, юкки);
• бобы - нут, чечевица, фасоль, горох, арахис, соя;
• орехи - миндаль, грецкий орех, каштан, лесной орех, кешью;
• семена - подсолнечные, лен, тыквенные.

 

Проблемы с несоблюдением диеты и плохим клиническим эффектом от применения диеты при целиакии.

1. Причины плохого соблюдения диетических рекомендаций при безглютеновой диете:

• высокая стоимость диетических продуктов;
• малая доступность диетических продуктов (развивающиеся страны);
• плохие вкусовые качества диетических продуктов;
• отсутствие симптомов при несоблюдении диетических рекомендаций;
• неадекватная информация о содержании глютена в продуктах и лекарственных препаратах.

2. Недостаточность диетических рекомендаций:

• предоставление врачом неполной исходной информации при установлении диагноза;
• неадекватное медицинское, нутритивное наблюдение;
• неучастие в группах поддержки;
• ложная информация от врачей, диетологов, групп поддержки, данных интернета;
• еда вне дома;
• влияние социальных, культурных, товарищеских факторов;
• переход в подростковый возраст;
• неадекватное медицинское наблюдение после окончания детского возраста.

3. Причины плохого клинического эффекта от лечения у больных целиакией:

• неправильный диагноз;
• употребление глютена (сознательное или бессознательное);
• микроскопический колит;
• непереносимость лактозы;
• недостаточность функций поджелудочной железы;
• синдром чрезмерного распространения бактерий в тонкой кишке (Small bowel bacterial overgrowth syndrome (SBBOS));
• непереносимость пищевых продуктов, не содержащих глютена (например, фруктозы, молока, сои);
• воспалительные патологии толстой кишки (IBD);
• синдром раздраженной кишки;
• анальная инконтиненция (недержание кала из-за нарушения функции анального сфинктера);
• коллагеновое спру;
• аутоиммунная энтеропатия;
• рефрактерная целиакия (с клональными Т-клетками или без них);
• ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома.

 

Диетическое лечение целиакии

Диетическое питание как лечебный подход сегодня является единственно пригодным при целиакии, оно включает пожизненную элиминацию из рациона пшеницы, ржи, ячменя. Клинические исследования показывают, что овес переносится большинством пациентов с целиакией и может улучшить питательность диеты и общее качество жизни. Однако овес не рекомендуют повсеместно, потому что имеющиеся в продаже продукты, как правило, загрязняются зернами глютенсодержащих злаков при выращивании, транспортировке и процессе перемалывания.

Хотя следует избегать пшеницы, ржи и ячменя, есть другие злаки, которые могут послужить их заменителями, а также различные источники крахмала для изготовления муки для приготовления пищи и выпечки. Поскольку заменители муки не обогащены витаминами группы В, то могут возникать витаминодефициты, которые проявляют у пациентов при длительной диете (более 10 лет). Поэтому рекомендуют дополнительный прием витаминов. Мясо, молочные продукты, овощи и фрукты являются естественно свободными от глютена, поэтому могут сделать диету более питательной и разнообразной.

После установления диагноза целиакии пациент должен быть обследован на предмет дефицита витаминов и минералов, включая фолиевую кислоту, B 12, жирорастворимые витамины, железо и кальций, и каждый из таких дефицитов надо скорректировать. Все пациенты с целиакией должны пройти скрининг на предмет остеопороза, частота которого обычно значительно выше в популяции таких больных. Лекарственный коллектив должен включать опытного диетолога, который бы регулярно контролировал нутритивный статус и диетические предпочтения пациента. У детей постоянный мониторинг включает контроль роста и развития.

Выведение глютена, как правило, приводит к улучшению в течение нескольких дней или недель, тогда как восстановление гистологической структуры слизистой требует месяцев или даже лет, особенно у взрослых, когда восстановление слизистой оболочки может быть неполным. В редких случаях дети начинают возвращение к нормальной диете после длительного клинического и гистологического улучшения.

Общество поддержки больных целиакией является важным источником информации о болезни и диете. Большинство стран имеют государственные организации, которые легко доступны через Интернет. Стоимость безглютеновых продуктов разная в разных странах, но, как правило, эта диета дорога, что делает лечение для людей с ограниченными финансовыми ресурсами проблематичным. Свободные от глютена продукты особенно дорогие и малодоступные в развивающихся странах, тогда как в других странах (включая Нидерланды, Великобританию, Новую Зеландию, Италию, Швецию и Финляндию) закупку таких продуктов финансирует государство.

 

Недиетическое лечение целиакии

Существует огромный интерес в разработке недиетического лечения целиакии, которое может заменить или дополнить строгую безглютеновую диету (БГД). На сегодня наиболее привлекательной альтернативой является применение рекомбинантных энзимов, которые поглощают токсичный глиадин в желудке или верхних отделах тонкой кишки. Лечение влияет на иммунный ответ организма, например путем блокирования связывания деаминованого глиадина с рецепторами HLA-DQ2 или HLA-DQ8 или блокировки действия тканевой трансглютаминазы, – скорее всего будут побочные эффекты. Поэтому на сегодня базовым лечением целиакии остается безглютеновая диета. Однако и она, к сожалению, не всегда помогает.


Подход к случаям целиакии с плохим клиническим эффектом от лечения


Безглютеновая диета не дает клинического или гистологического улучшения у 7-30% пациентов, такое отсутствие эффекта побуждает к системному обследованию больного. Первым шагом является переоценка первичного диагноза, поскольку атрофия ворсин с гиперплазией крипт не является признаком только целиакии. Другие, более редкие причины таких изменений как минимум учитываются у пациентов, не имеющих ожидаемого улучшения от применения диеты. У больных с сомнительным диагнозом полезно типирование на HLA-DQ2 или HLA-DQ8, поскольку отрицательная предсказательная ценность этого теста достигает почти 100%.

Второй шаг – это выявление случаев несоблюдения диеты, что является особенно частой причиной безрезультативности лечения. Опытный диетолог должен оценить уровень несоблюдения диеты и возможные причины этого. Лучше придерживаются диеты люди, у которых диагноз был установлен в детстве, и больные с тяжелыми начальными формами целиакии. Во Франции и Бельгии чуть меньше половины больных целиакией, которые подвергались исследованию, строго придерживались диеты в течение более года после постановки диагноза. Исследование в Великобритании показало, что уровень соблюдения диеты был низким как у подростков, так и у взрослых, а исследование в Италии выявило, что уровень соблюдения диеты подростками, у которых диагноз был поставлен на основе массового серологического скрининга, был очень низким. Еще одна работа показала, что многие пациенты, которым диагноз был поставлен в детстве, перестают соблюдать строгую БГД во взрослом возрасте. Наличие эндомизиальных антител, антител к тканевой трансглютаминазе у больных, которым назначена строгая диета, на протяжении года и дольше свидетельствует о несоблюдении диеты.

medlibera.ru