5 1 1 1 1 1
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Лечебные подходы при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) включают выжидательную тактику с тщательным наблюдением, медикаментозную терапию, оперативное лечение, крио- и электрохирургические вмешательства. Каждый подход имеет свои плюсы и минусы. Для начала врачи помогают пациенту сделать информированный выбор и задокументировать факт обсуждения преимуществ и риска каждого из лечебных подходов.

Тактика выжидания с наблюдением. Такой подход, известный урологам по крайней мере 70 лет, может быть вполне успешным. Естественное течение ДГП совсем не обязательно сопровождается неизбежным прогрессированием, у многих мужчин симптоматика может уменьшаться либо не нарастать в течение длительного времени. Изучение последствий показывает, что только у относительно небольшой части больных с ДГП возникает задержка мочи, азотемия, поражения мочевого пузыря и почек или жизненно опасные инфекции мочевых путей.

Жалобы больного не обязательно достоверно отражают настоящий статус его мочевой системы. Так, например, струя мочи может казаться нормальной, однако в это время может развиваться поражения мочевого пузыря и почек.

Увеличение размеров простаты и, соответственно, нарастание механической и динамической обструкции вызывают нагрузки на пузырь. Пузырь может обеспечивать удовлетворительную скорость истечения мочи, однако работа, которая для этого необходима, приводит к повреждению мышц пузыря (уменьшение его податливости). В результате моча забрасывается обратно в почки, что может привести к гидронефрозу, гидронефротической атрофии и позже азотемии.

Абсолютным показанием к лечению является нарушение функции почек, гидронефроз, декомпенсация мочевого пузыря, острая задержка мочи и жизненно угрожающие инфекции мочевых путей.

Медикаментозная терапия. Два типа медикаментозного лечения направлены на лечение двух форм обструкции: механической (вследствие увеличения размеров простаты) и динамической (вследствие подъема тонуса гладкой мускулатуры шейки пузыря, простаты, ее капсулы и уретры).

Антиандрогенная терапия. Для роста простаты необходим основной мужской половой гормон - тестостерон. Внутри клеток простаты он преобразуется в дигидротестостерон - основной внутриклеточный андроген. Увеличение простаты можно лечить путем уменьшения уровня тестостерона; однако такое лечение имеет ряд побочных воздействий, таких как импотенция, изменения мышечно-жирового статуса, плохое общее самочувствие.

Избежать таких системных побочных эффектов антиандрогенной терапии позволяет финастерид, который блокирует преобразование тестостерона в дигидротестостерон. После 3 месяцев лечения финастеридом размер простаты уменьшается примерно на 20%. Одним из недостатков этого препарата является то, что его нужно принимать какое-то время до достижения эффекта.

Роль финастерида в лечении ДГП остается очень противоречивой. В общем признано, что он занимает несущественное место в лечении пациентов с небольшими размерами простаты (до 40 см). Однако все равно финастерид назначают пациентам, у которых простата имеет большие размеры.

Финастерид снижает уровень ПСА в среднем на 50%. После того как уровень ПСА достигает низшей точки, снова проводят мониторинг, который делался до лечения. Любое увеличение уровня ПСА указывает на наличие рака простаты или на то, что пациент не принимает финастерид.

Альфа-блокаторы. Эти препараты имеют дифференцированное действие: они ослабляют сопротивление шейки пузыря и простаты к истечению мочи, однако лишь незначительно влияют на тонус собственно пузыря.

Альфа-блокаторы не уменьшают размеров простаты, однако они ослабляют симптоматику и улучшают скорость истечения мочи. Обычно эффект отмечают через пару недель после начала лечения, однако некоторые пациенты замечают улучшение уже после нескольких приемов препарата.

Альфа-блокаторы теразозин и доксазозин одобрены для применения в США с целью лечения ДГП. Какой-то определенной "магической" дозы этих препаратов нет, рекомендуют применять минимальную дозу, которая обеспечивает максимальную скорость истечения мочи (по наблюдению пациента). Обычно начальная доза обоих этих препаратов - 1 мг на ночь. Хотя рекомендуют принимать эти препараты только 1 раз в день, некоторые врачи назначают двукратный прием, что может обеспечивать равномерное влияние на артериальное давление. Побочные эффекты этих препаратов минимальны, их очень редко отменяют при лечении.

Как и финастерид, а-блокаторы эффективны лишь при условии, что пациент принимает их в соответствии с рекомендациями.

Большинство больных выбирают медикаментозную терапию, прежде чем решать для себя возможность хирургического лечения. В такой ситуации для больного есть огромная необходимость в тщательном самонаблюдении для выявления изменений предстательной железы и скрытого простатизма. Измерение остаточного объема мочи после мочеиспускания и скорости истечения мочи можно осуществить легко и неинвазивно.

Нет какого-либо определенного уровня остаточного объема мочи, который был бы абсолютным показанием для направления на инвазивное лечение. Этот вопрос решается индивидуально для каждого больного. Небольшой остаточный объем, например 10, 20 или даже 30 мл не обязательно сопровождается поражением нижних отделов мочевого тракта настолько, что это потребовало бы лечения. Вопреки распространенному представлению, остаточный объем мочи редко приводит к инфекционным осложнениям. Если пациенту никогда не делали катетеризации или цистоскопии, вероятность инфицирования остаточной мочи близка к нулю.

Хирургическое лечение. Хотя многие урологи принимают решение оперировать больных на основании их первичного обследования, этот подход сегодня мало обоснован. "Золотым стандартом" хирургического лечения является трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Эта процедура улучшает истечение мочи эффективнее, чем другие хирургические вмешательства. ТУРП сопровождается низкой частотой осложнений, подавляющее большинство пациентов довольно ее результатами.

Обычно сначала бодрые сообщения об альтернативных инвазивных методах лечения в дальнейшем сменяются разочаровывающими данными об отдаленных результатах. Например, баллонная дилатация простаты и лазерная ее абляция быстро стали популярными, но сейчас от них повсеместно отказываются. Поэтому как врачу, так и пациенту следует быть осторожными, выбирая процедуры, по которым еще не подтверждены удовлетворительные отдаленные результаты.

medlibera.ru