5 1 1 1 1 1
Хроническая болезнь почек (ХБП) - классификация, причины, диагностика, лечение

ХБП - это заболевание, которое характеризуется долговременными (не меньше трех месяцев) структурными и функциональными почечными изменениями по данным клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических исследований, которые одновременно дают основание для исключения острого характера патологического процесса в почках.

Подавляющее большинство хронических болезней почек (ХБП) определяется постоянно прогрессирующим течением с постепенной потерей нефронов и образованием хронической почечной недостаточности (ХПН). Во всем мире наблюдается увеличение количества больных с хронической патологией почек, что, прежде всего, связано с ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД), гипертензией (АГ), а также общим старением населения. Согласно эпидемиологическим исследованиям, основанным на данных Fresenius Medical Care, охвативших 122 страны мира с населением 5900000000 (92% всей мировой популяции), в мире насчитывалось 1 млн 783 тыс. больных с терминальной стадией ХБП , 1 млн 371 тыс. (77%) из которых получали лечение диализом, а 412 тыс. (23%) перенесли трансплантацию почки.

ХПН - это полиэтиологический клинико-лабораторный комплекс признаков, обусловленный стойким нарушением инкреторной и экскреторной функций почек из-за критического уменьшения массы функционирующих нефронов на конечных этапах хронических двусторонних заболеваний почек. Актуальность проблемы ХПН, прежде всего, обусловлена тяжестью течения, недостаточной эффективностью консервативного лечения, значительной ранней инвалидизацией и смертностью людей, преимущественно молодого возраста. За последние десятилетия количество больных ХПН непрерывно растет, увеличиваясь вдвое каждые 7-10 лет. На конечных этапах развития ХПН требует использования замещающих методов лечения – гемо- и перитонеального диализа наряду с пересадкой почек, которые существенно повышают продолжительность жизни этого контингента больных, но в то же время требуют значительных экономических затрат и полностью не решают вопросов по восстановлению нарушенного гомеостаза.

Хроническая болезнь почек (ХБП) - это почечное повреждение с падением их функции в течение минимум трех месяцев. В дальнейшем ХБП приводит к почечной недостаточности и сердечно-сосудистым осложнениям. Причинами являются сахарный диабет, курение, ожирение, инфекции, возраст, нефропатия и многие другие общераспространенные факторы риска.

В странах Западной Европы и Северной Америки с 2002 года приобрело массовость новое понятие в нефрологии - хроническая болезнь почек (ХБП). Впервые определение "хронической болезни почек" появилось в США, где существует всемирно известная организация, которая называется NKF – почечный национальный фонд. Она занимается разработкой и внедрением новейших стратегий в диагностике и лечении нефрологических больных. Одной из стратегий работы является формирование экспертных групп ведущих специалистов всего мира с целью подготовки практических клинических назначений в разных направлениях нефрологии.

В 2002 году коллектив ученых NKF предложил концепцию ХБП (СКD, Chronic Kidney Disease), классификацию, критерии определения и методы диагностики. Целью  внедрения нового понятия было объединение различных нозологических форм под общим названием ХБП и обусловлено объективными причинами. Имеется повышенная вероятность методичного ухудшения хронического патологического процесса в почках с последующим образованием хронической почечной недостаточности (ХПН), когда выявляется необходимость применять экстраренальные способы очистки крови: перитонеальный диализ, гемодиализ или трансплантацию почки.

Довольно часто встречаются случаи, когда почечная болезнь манифестирует ХПН. Даже в развитых странах мира 25% больных, которые в течение года поступают в больницу для проведения диализных методов лечения, диагноз почечного заболевания устанавливается впервые. На последних стадиях ХПН определить, что вызвало такое состояние, практически невозможно. Кроме того, часто это уже не имеет принципиального значения. Больного может выручить только почечная заместительная терапия. Иной случай, когда у человека имеются клинические или лабораторные признаки заболевания почек в течение около полугода, но по разнообразным причинам определить верный диагноз не удается. В этом случае семейный врач, к примеру, может поставить диагноз «ХБП» без уточнения нозологической формы с последующим направлением больного к нефрологу для более детального обследования.

Существует и вторая важная причина появления концепции ХБП. Для подбора необходимых способов диагностики и лечения почечных болезней для врачей всех стран мира группами экспертов создаются лучшие практические клинические назначения - Best Practice Guidelines. Использование этих рекомендаций размывает отличия в уровне и качестве оказания медицинской помощи, дает значимый экономический эффект (на разработку таких рекомендаций нужно до 2-5 млн. долларов). Унифицированная классификация позволяет всем врачам говорить «на одном языке». Врач и в Германии, и в США, и в России тогда понимает, что V стадия СКD означает: больной нуждается в лечении способами перитонеального диализа или гемодиализа или уже находится на таком лечении. Так же это касается каждой из стадий, в соответствии с которыми разработаны рекомендации относительно объема обследования, способов торможения ухудшений болезни почек, симптоматической терапии и тому подобное.

 

Классификация хронической болезни почек

Критериями определения ХБП являются:

1) патологические изменения в почках длительностью больше трех месяцев, признаками которого считаются структурные или функциональные разрушения органа с имением или неимением уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Разрушение манифестирует патоморфологическими переменами в почечной ткани или в крови, моче;

2) малая СКФ длительностью около 3 месяцев и дольше при неимении иных признаков разрушения почек. В течении ХБП различают пять стадий:

  • ХБП I: разрушение почек с адекватной или повышенной СКФ;
  • ХБП II: разрушение почек с почечной хронической недостаточностью (ХПН) и слабым понижением СКФ;
  • ХБП III: разрушение почек с ХПН со средней степенью понижения СКФ;
  • ХБП IV: разрушение почек с ХПН с большой степенью понижения СКФ;
  • ХБП V: разрушение почек с терминальной ХПН.

 

Каждая стадия предопределяет реализацию точных действий:

I - диагностика и лечение корневого заболевания;

II – также диагностика и лечение корневого заболевания, плюс оценка скорости прогрессирования хронической болезни почек и применение препаратов для замедления ее темпов;

III - диагностика и лечение осложнений, применение препаратов для торможения темпов ухудшения ХБП;

IV - диагностика и лечение осложнений, готовность к заместительной почечной терапии (ЗПТ);

V - ЗПТ и лечение осложнений.

 

Для установления стадии ХБП используют показатели СКФ, так как уровень креатинина зависит от многих факторов: пола, возраста, мышечной массы и тому подобное. К объективным методам, характеризующим функциональное состояние почек, относятся радиоизотопные методы с использованием ЕDTA или Cr51. Однако ученые пришли к выводу, что для установления функционального состояния почек пригодны также расчетные методы, самые известные из которых - MDRD и Cockroft-Gault.

Проблема заболеваний почек, в том числе хронических, является очень актуальной для всех развитых стран, и каждая цивилизованная страна имеет национальный реестр нефрологических больных. Согласно общим материалам за 2010 год, нефрологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Особенно это касается инфекций мочевой системы. Постоянно растет количество больных с ХПН. И в то же время имеет место чрезвычайно неудовлетворительное обеспечение больных с V стадией ХБП методами перитонеального диализа или гемодиализа. На сегодняшний день немногие больные имеют возможность лечиться с помощью перитонеального диализа. Многие пациенты лечатся методом гемодиализа. Между тем, каждый год появляются не менее 100 новых больных на 1 млн. населения, которые нуждаются в этих способах лечения.

 

Лечение хронической болезни почек

В большинстве стран мира увеличение количества больных, вынужденных получать дорогостоящую заместительную терапию функции почек, привело к серьезным экономическим и организационным проблемам. Это стало причиной развития стратегии нефропротекции с целью как можно более длительного сохранения функции почек. Ренопротекция направлена на устранение повреждающих воздействий на нефроны и возможно длительное сохранение их функций. Среди факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек, отмечают ускоренность стартового заболевания почек, АГ, протеинурию, гиперфосфатемию, анемию, гиперлипидемию, курение.

Доказано, что ингибиторы АПФ и БРА II имеют нефропротекторные свойства, обусловленные их способностью влиять на степень протеинурии и АГ. К грозным осложнениям ХБП относятся повреждения фосфорно-кальциевого (ФК) гомеостаза на фоне анемии и обострения со стороны сосудистой системы, которые тесно ассоциируются с повышением у таких больных риска смерти. В ряде масштабных проспективных исследований была выявлена тесная связь расстройств ФК обмена с увеличением риска смерти у больных хронической болезнью почек. Гиперфосфатемия у больных с терминальным степенью ХПН, получавших лечение гемодиализом, приводит к росту смертности на 27% по сравнению с больными, у которых концентрация фосфора в сыворотке крови не превышает 2,1 ммоль/л . Кроме того, повреждение ФК гомеостаза вызывает развитие почечной остеодистрофии. Последние эпидемиологические исследования показали, что частота переломов у больных с терминальной степенью почечной недостаточности в 3-6 раз превышает популяционные показатели и является дополнительной причиной инвалидизации. Формирование клинических признаков остеодистрофии и ее осложнений у больных ХПН существенно отражается на течении болезни, приводит к образованию синдрома взаимного отягощения, усложняя лечение и уменьшая его эффективность.

Во всем мире лечение больных происходит по определенным канонам: 1) режим; 2) диета; 3) медикаментозные средства. Наибольшее количество публикаций в медицинской литературе посвящается именно медикаментозной терапии, в то время как режиму и диете уделяется гораздо меньше внимания. Однако в нефрологии первые два пункта занимают ведущее место в увеличении продолжительности жизни и сохранении функции почек, что называется ренопротекцией.

Что касается режима, то все нефрологи говорят о здоровом образе жизни, умеренных физических нагрузках в режиме ЛФК, отказ от вредных привычек. Диета требует большего внимания, поскольку это ежедневный пожизненный фактор, который нагружает почки и истощает их.

Питание человека состоит из макронутриентов (белки, жиры, углеводы) и микронутриентов (витамины, микроэлементы), количество и качество которых должны быть полноценными и сбалансированными для оптимального развития и функции как отдельных органов и систем, так и всего организма. Сегодня проведение почечно-заместительной терапии (ПЗТ) нефрологами всего мира признано чрезвычайно дорогим и проблемным.

Особенно остро проблема ПЗТ стоит в России, поскольку, кроме финансового вопроса, существуют также центры гемодиализа, которые не обеспечивают потребности всех больных. Поэтому сама жизнь требует, чтобы ренопротекции уделялось особое внимание, как и главной ее составляющей - низкобелковой диете в комплексе с кетоаналогами незаменимых аминокислот.

Нефрологи всего мира уже на протяжении почти 100 лет изучают влияние белков на состояние и функцию почек. Данные были противоречивыми, менялись в зависимости от новых методов фармакотерапии и ПЗТ. Но все же ученые пришли к выводу, что низкобелковая диета (количество белка - 0,8-0,4 г/кг в зависимости от стадии ХЗП) оказывает положительное влияние на продолжительность жизни почек.

Известно, что белки в организм человека поступают только с пищей, они не могут накапливаться заранее, но могут окисляться с освобождением энергии, превращаться в жиры и углеводы. Именно поэтому установлены положительные результаты низкобелковой диеты в комплексе с кетоаналогами незаменимых аминокислот, такие как:

- Уменьшение азотистых продуктов в крови;
- Улучшение липидного профиля;
- Нормализация артериального давления;
- Нормализация гликемического профиля (что чрезвычайно важно при сахарном диабете);
- Улучшение кальций-фосфорного обмена и уменьшение гиперпаратиреоидизма.

 

Кроме положительного влияния на обменные процессы в организме больных, что порядочно повышает качество жизни, низкобелковые диеты в комплексе с кетоаналогами положительно влияют на паренхиму почек. Избыток белка приводит к гиперфильтрации в остаточных нефронах, протеинурии, которая, в свою очередь, вызывает фиброз нефронов и имеет апоптозный эффект, вызывает образование молекул средней массы и малонового диальдегида, что ведет к оксидантному стрессу.

Данные свидетельствуют о том, что низкобелковые диеты (уровень белка - 0,55 г / кг) уменьшают уровень бикарбонатов, паратиреоидного гормона у нефрологических больных и продлевают их жизнь на 59 мес. (против 23 мес. при белковой квоте 0,8 г/кг), причем уровень белково-энергетической недостаточности составляет 1%.


Кроме того, приведенные выше эффекты позволяют значительно уменьшить применение таких фармакологических стимуляторов, как И-АПФ или БРА, фосфатных биндеров, статинов, эритропоэтина, паратгормона и других, что, в свою очередь, значительно снижает стоимость лечения.

При хронической болезни почек употребление белков должно быть контролируемо у детей и пожилых людей. Возраст требует определенных норм пластических нутриентов для роста и развития, а старики через сопутствующие заболевания имеют противопоказания к диализу. При пищеварении белков образуются аминокислоты (около 25), которые всасываются в кровь. Различают незаменимые и заменимые аминокислоты. Из них образуются собственные белки, специфические для каждого организма. Поэтому при ограничении количества животного и растительного белка в рационе нефрологических больных общепринятым стало добавление в рацион комплексов аминокислот, которые полностью удовлетворяют потребности больных и приводят к нормализации азотистого баланса. Употребление 80-90 г белка за счет традиционных продуктов питания эквивалентно 40 г полноценного белка, или 13 г смеси аминокислот.

Сегодня употребляются общепризнанные комплексы аминокислот, которые охватывают весь перечень незаменимых кетоаминокислот. Таковым является, например, препарат кетостерил. Существуют разработанные общепризнанные схемы объема лекарственных средств в зависимости от состояния функции почек. Международным консультативным советом по применению кетокислот разработаны рекомендации по рациональной диетотерапии. При этом отдельно определены правила для больных на додиализном этапе хронической болезни почек и для тех, которые получают диализ.

Основные положения таковы:

- В додиализном периоде суточное употребление белка при низкобелковой диете составляет 0,65 г/кг (0,45 г/кг) в сочетании с кетокислотами 0,11 г/кг, энергетическая ценность диеты 36 ккал/кг/сут. Белковые калории должны замещаться углеводами;

- У больных с диабетической нефропатией корректно используемая терапия кетокислот может тормозить прогрессирование почечной недостаточности и удлинять додиализный период;

- При проведении гемодиализа, который имеет мощный катаболический эффект, применение кетокислот позволяет корректировать расстройства питания, увеличивает уровень сывороточного альбумина, снижает уровень паратгормона и способствует снижению дозы эритропоэтина. При этом рекомендуется для гемодиализных больных прием белка 1,13 г/кг/сутки с энергетической ценностью 34 ккал/кг/сут. Абсолютным показанием к использованию кетокислот у больных, получающих гемодиализ, являются признаки мальнутриции. Это связано с тем, что смертность людей с гипоальбуминемией наблюдается почти в два раза чаще, чем при нормоальбуминемии.

Больные пожилого возраста, использующие низкобелковую диету, совмещенную с кетоаминокислотами, по сравнению с больными, которые получают гемодиализ, имеют такие же показатели продолжительности жизни и также значительно ниже уровень госпитализаций и низкий риск нарушения статуса питания. Также стоит заметить, что есть много детей с ХПН, которые имеют нарушения функции почек и требуют постоянной ренопротекторной терапии и рационального диетического питания.

medlibera.ru