5 1 1 1 1 1
Профилактика дефицита йода

Проблема профилактики йододефицитных заболеваний среди населения, как и во многих странах мира, остается актуальной. Общераспространенность тиреоидной патологии среди населения увеличилась только за последние 11 лет в 3,8 раза, с 0,9 до 3,3 тысячи случаев на сто тысяч населения, достигнув, по данным официальной статистики, 1,8 млн случаев.

Частично повышение йодообусловленной тиреоидной патологии (ТП) среди населения объясняется недостаточной эффективностью профилактических мероприятий на государственном уровне, с другой - отсутствием единого подхода к профилактике и лечению йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К сожалению, и достигнутые успехи в профилактике ЙДЗ на территории бывшего СССР в середине прошлого столетия не получили научного и практического развития, а, наоборот, стали основанием для необоснованной реорганизации эндокринологических диспансеров и сокращения научных программ.

Наша страна значительно отличается уровнями йодного обеспечения - от значительной выраженности и легкого йодного дефицита в западных областях и достаточного йодного обеспечения в отдельных черноземных регионах. В зависимости от уровня йодного обеспечения из года в год четко прослеживается закономерность распространенности йодообусловленной ТП среди населения. Наиболее четко такая закономерность проявляется в общераспространенности диффузного нетоксичного зоба (ДНЗ) среди детей 7-14 и 15-19 лет. На этот вид тиреоидной патологии приходится до 99% эпизодов заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди детей до 6 лет, 80-95% случаев среди детей 7-14 лет и подростков 15-19 лет и 50-60% среди взрослых. Распространенность ДНЗ среди населения четко, по сравнению с иными видами ТП, отражает зависимость от степени йодного отсутствия в окружающей среде.

Четкая зависимость распространенности ДНЗ от уровня йодного дефицита в регионах и от возраста населения подтверждает необходимость дифференцированного подхода ко всем видам профилактики. При наличии разницы в распространенности ДНЗ среди отдельных возрастных групп населения в регионах с различной степенью йодного обеспечения, определение понятия «эндемический зоб» обычно учитывает эти закономерности. Возможно, что на начальных этапах проведения профилактических мероприятий, когда обусловленная недостатком йода ТП достигала 80-90% детского населения и четко проявлялась во всех возрастных группах, установленный ВОЗ подход к эндемичности заболеваемости населения в популяции, регионе распространенности с йодным дефицитом, и был оправдан (5% частоты распространенности ДНЗ среди детей). Высокая эффективность массовой профилактики ЙДЗ путем использования йодированной поваренной соли, относительная доступность технологии ее производства укрепили представление об одинаковом подходе к проведению профилактики независимо от уровня йодного дефицита, тяжести эндемии, влияния иных факторов, распространенности других видов тиреоидной патологии, таких как аутоиммунный тиреоидит (АИТ), тиреотоксикоз (особенно в старших возрастных группах населения) и др.

На протяжении последних десятилетий путем проведения интенсивных методов профилактики ЙДЗ в разных странах накоплен значительный опыт, наряду с достижениями в этой области, который освещает и различные негативные последствия. Результаты проведенных исследований обосновывают нужность пересмотра многих положений по зобной эндемии и проведении профилактических направлений, и в первую очередь в зависимости от степени йодного дефицита и учитывая распространенность ДНЗ в отдельных возрастных группах населения.

Нормативы объема ЩЖ у детей России и нормативы, определенные для детей разных популяций населения Европы часто отличаются. Классификация зоба на базе различных исследований объединяет рекомендации ВОЗ (скрининговые) и данные ультразвукового исследования, адаптированные к особенностям нашей страны. Получение научных данных из разных направлений позволяет обосновать ежедневное дополнительное количество йода для населения различных возрастных групп, проживающего в регионах с различной степенью йодного дефицита, и с учетом фактического потребления йода, максимально уменьшать риск негативных последствий профилактики в виде йодиндуцированного заболевания ЩЖ. В первую очередь йодиндуцированные заболевания могут случаться в условиях различных видов пролонгированной профилактики йодированными продуктами с повышенным содержанием йода (поваренная соль, пищевые продукты, йодсодержащие препараты), особенно среди населения с эутиреоидным зобом. В этих условиях может развиваться тиреотоксикоз, АИТ, а у пожилых людей - повышенный риск фибрилляции желудочка сердца, уменьшение костной массы у женщин и прочее.

Отмеченное обусловило отличия в реализации массовых профилактических мероприятий в разных странах. Наибольшие расхождения замечены в установлении степени йодирования поваренной соли и в выборе йодистых препаратов для этого. В США вносится 76 мг калия йодата на кг соли, в Швейцарии, Дании и большинства стран Европы - 15 мг, в Чехии - 25 мг, в Польше - 31 мг, в Германии - 32 мг калия йодата. А последние опубликованные данные по результатам массовой профилактики дефицита йода в Сербии, Иране свидетельствуют о значительной эффективности ее и при йодировании соли на уровне 5-10 мг на кг.

В России принята без апробации рекомендация ООН по контролю за йододефицитными заболеваниями о завышенном уровне йодирования поваренной соли калия йодатом в количестве приблизительном 76 мг, что отвечает степени йодирования соли на уровне 48 мг йода на кг поваренной соли. Следовательно, проведение масштабных пролонгированных мероприятий, связанных с ликвидацией йодной недостаточности в окружающей среде путем йодирования поваренной соли калия йодатом в повышенных дозах, без учета степени йодного дефицита в различных регионах, без надлежащей апробации и научной аргументации вряд ли может быть оправданным. Россия имеет собственный, достаточно эффективный опыт использования в массовых профилактических целях калия йодида (KJ) для йодирования поваренной соли на уровне 20 мг йода на кг. К тому же калия йодат в десятки раз токсичнее калия йодида, а технологические условия массового изготовления йодированной поваренной соли не исключают возможности поступления в организм повышенных доз калия йодата и проявления его токсического действия, а также развитие йодиндуцированной тиреоидной патологии (ТП) при длительном использовании в условиях массовой профилактики йодного дефицита. О возможности развития йодиндуцированной ТП в старших и даже молодых возрастных группах населения свидетельствуют литературные данные, которые показывают, что при многолетнем употреблении йодированной соли через 7-15 лет от начала массовой йодной профилактики среди населения США, Австралии, Германии, Греции, Японии, Китая выявляли рост гипертиреоза до 10 раз.

Патогенетические основы гипертиреоза связывают с функциональной автономией щитовидной железы, под которой понимают независимое от регулирующих воздействий гипофиза производство тиреоидных гормонов вследствие развития соматических мутаций, в частности, рецепторов ТТГ. В железе критический объем автономно действующей ткани, повышение потребления йода, даже в условиях незначительного превышения физиологической нормы, может быть опасным по декомпенсации функциональной автономии с развитием тиреотоксикоза. Возможность избыточного поступления йода в организм в условиях массовой йодной профилактики йодированной поваренной солью на уровне в среднем 48 мкг йода на кг подтверждают и простые расчеты. Так, при среднем потреблении человеком 6-11 г поваренной соли в сутки в организм только с солью может поступать до 500 мкг йода без учета того, что йод поступает в организм людей с продуктами питания, с воздухом, с водой, а общая доза поступления его в организм в первую очередь зависит от региональной степени йодного дефицита. Поэтому утверждения, что фактическое среднее употребление йода жителем России составляет 55-70 мкг, не может распространяться на всех жителей без учета степени регионального йодного дефицита. Поэтому сейчас пытаются взвешенно, на основе аргументированного научного доказательства включать в перечень ЙДЗ такие понятия, как физическая и интеллектуальная работоспособность среди взрослых и детей, плохая успеваемость, повышенная заболеваемость, нарушение полового развития и т.п., поскольку они могут иметь различную этиологическую природу.

Нормы потребности организма в йоде используются в препаратах без учета практического, экзогенного его поступления в организм человека в различных по йодному дефициту региональных условиях и даже при достаточном йодном обеспечении. Суточная же необходимость организма в йоде, с учетом всех видов поступления, составляет для детей до года 50 мкг, от 1 до 6 лет и престарелых - 90-100 мкг, школьников от 7 до 14 лет - 105 мкг, подростков и взрослых - 120-150 мкг. Рекомендуемые нормы потребления йода, в основном для взрослых, основаны на расчетах нужности профилактики зоба и включают 1 мкг на кг массы тела с добавкой 100% на так называемую условную безопасность без глубокого научного обоснования. Именно поэтому в разных странах нормы потребления йода составляют для мужчин от 140 до 200 мкг в сутки, для женщин - от 120 до 200 мкг.

Для детей 13 лет и старше в Великобритании, Австралии, Германии, Швейцарии, Австрии рекомендуется такое же потребление йода, как и для взрослых (на уровне 155 мкг в сутки), что соответствует требованиям ВОЗ. В США и Канаде средняя расчетная необходимость в йоде у детей от одного до восьми лет изучалась на основе баланса йода и составляет 65 мкг в сутки, а рекомендуемый норматив по добавке на безопасность - 95 мкг, для детей 9-13 лет - 73 мкг и 120 мкг соответственно, для подростков 14-18 лет - 95 мкг и 150 мкг.

Нет никаких исследований или функциональных критериев, на которых бы базировались рекомендации для грудных детей, поскольку количество йода в молоке, как правило, больше от необходимости в нем новорожденных. В связи с этим нормы потребления йода для этих детей базируются на его содержании в грудном молоке, в среднем 63 мкг / л, и для детей до 12 месяцев составляют 50-60 мкг в сутки. 

medlibera.ru