5 1 1 1 1 1
Сахарный диабет 2 типа - диагностика и лечение

Даже на сегодняшнем этапе развития медицины уровень выявления сахарного диабета типа 2 (СД2) достаточно низкий. В качестве основного метода диагностики диабета используется установление уровня глюкозы крови (глюкометрия) натощак. Ошибки же в диагностике СД1 практически отсутствуют.

Это обусловлено быстрым развитием болезни, выраженной манифестацией и наличием триады больших симптомов диабета: полиурии, полидипсии и потери массы тела. СД2 формируется значительно медленнее, продолжительное время проходит бессимптомно или с малой неспецифической симптоматикой и поэтому довольно долго остается нераспознанным.

Диагностика сахарного диабета 2 типа требует проведения тщательного скрининга. Выделяют группы повышенного риска формирования СД2 (в частности, родственники больных СД2, больные с лишней массой тела, дислипидемией, гипертензией, здоровые люди, старше 45 лет и др.). Однако данные группы охватывают более половины популяции, и их число постоянно растет, поэтому наиболее адекватным является проведение тотального скрининга с целью выявления диабета. Отсутствие адекватного скрининга - основная причина недостаточной диагностики СД 2 типа. Не помогает этой проблеме даже использование различных государственных программ по выявлению сахарного диабета. Сейчас внедрение таких программ позволяет существенно улучшить контроль за больными СД1 и СД2, у которых болезнь уже диагностирована, значительно улучшилось обеспечение больных медикаментами и диагностическими средствами. Однако вопрос проведения скрининга с целью ранней диагностики диабета остался практически нерешенным.

После того как была разрушена советская система диспансеризации населения, выявление диабета, как и другой патологии, находится в плачевном состоянии. На государственном уровне нет адекватной санитарно-просветительской работы, в средствах массовой информации качественное освещение проблемы диабета практически отсутствует. По сравнению с СД2 СМИ больше внимания уделяют туберкулезу, что также является существенной проблемой, однако все же по медико-социальными последствиями уступает диабету. Обязательным условием эффективной работы в диагностике диабета является наличие действующей государственной программы по выявлению диабета, которая включает санитарно-просветительскую работу, скрининг и диспансеризацию, медицинский и социальный контроль. А некоторые эксперты считают, что таким же обязательным для населения, как флюорография и онкоосмотр, должно быть определение гликемии, и утверждают, что данный пункт для трудоспособного населения должен быть регламентирован в трудовом законодательстве.

Для лечения СД2 все чаще используют метформин. Метформин имеет не плохую сахароснижающую активность. Однако до сих пор существует предвзятое отношение некоторых эндокринологов к метформину, что в основном связано с некорректной промо активностью и длительным применением преимущественно производных сульфомочевины. К тому же в отечественной практике достаточно часто применялась, а некоторыми эндокринологами прежнему применяется неадекватно малая доза метформина.

Во многих исследованиях было продемонстрировано, что оптимальной дозировкой метформина является диапазон от 1700 до 3000 мг в сутки. Большинство фармацевтических производителей предлагает несколько форм выпуска метформина, которыми достигают указанных суточных доз. Наиболее удобными вариантами является применение таблеток по 850 и 1000 мг дважды или трижды в сутки. Таблетки по 500 мг используются преимущественно при титровании дозы в начале лечения.

При лечении сахарного диабета 2 типа раньше меняли один препарат сульфомочевины на другой из-за недостаточной эффективности первого. Считали, что новые препараты сульфомочевины (гликлазид МГ, глимепирид) лучше снижают сахар, чем старые (глибенкламид). Довольно часто фармацевтические компании рекомендуют переход от старых препаратов (глибенкламид) к новым (глимепирид) и более дорогим (глимепирид, гликлазид МГ). По факту же гликлазид, который иногда представляют как новый препарат, является практически ровесником глибенкламида. Микронизация и модифицированное высвобождение (гликлазид МГ) никоим образом не повышает качество препарата. Любые объективно принятые свидетельства лучшей эффективности сахароснижающих препаратов с модифицированным высвобождением отсутствуют. По результатам исследований и их мета, все производные сульфомочевины имеют примерно одинаковую эффективность, статистически значимые различия в их эффективности отсутствуют. Поэтому переход от одного представителя класса к другому не сопровождается увеличением эффективности терапии. В случае неэффективности производного сульфомочевины сегодня используется комбинация с представителем других групп пероральных гипогликемизатов или инсулином (возможен полный переход на инсулинотерапию). Комбинируют производные сульфомочевины со всеми другими группами пероральных средств, за исключением постпрандиальных стимуляторов (репаглинид, натеглинид), которые имеют механизм действия, подобный производным сульфомочевины.

Европейская и американская диабетические ассоциации рекомендуют при применении препаратов сульфомочевины отдавать предпочтение более дешевым препаратам. Низкая стоимость и доступность производных сульфомочевины для большинства больных являются основными критериями выбора их как средств терапии диабета. В то же время есть четкие показания к применению новых препаратов сульфомочевины с большей продолжительностью действия и возможностью однократного приема в сутки. Эти средства являются препаратами выбора у больных, для которых неоднократный прием лекарств не является приемлемым. Прежде всего, это касается глимепирида, однократный прием которого эффективен у подавляющего большинства больных. Другие препараты (гликлазид, глибенкламид, гликвидон, глипизид, глюренорм) у большинства пациентов нуждаются в неоднократном приеме в сутки.

В последние годы появилось много публикаций по лучшему в сравнении с глибенкламидом влиянию новых производных сульфомочевины на течение сосудистой патологии у больных СД2. Однако данные исследования оказались не столь убедительными, чтобы поколебать позиции глибенкламида как наиболее широко применяемого производного сульфомочевины в моно- и комбинированной противодиабетической терапии, и он остается первоочередным производным сульфомочевины в различных рекомендациях.

Для лечения сахарного диабета 2 типа также применяется комбинированное лечение препаратами. В комбинированном лечении обычно не используют более трех сахароснижающих препаратов, так как нецелесообразно комбинировать одновременно препараты с периферическим действием: бигуаниды и тиазолидиндионы. Длительное время использовались препараты двух групп: производные сульфомочевины и бигуаниды; акарбоза никогда не имела особого значения в лечении больных СД. Поэтому комбинация метформина и производного сульфомочевины была единственно возможной. Позже появились постпрандиальные стимуляторы. Их стали комбинировать с метформином. Комбинация постпрандиальных стимуляторов с производными сульфомочевины, так же как применение двух препаратов сульфомочевины одновременно, является абсолютно нецелесообразным, поскольку препараты имеют подобный механизм действия - увеличение секреции инсулина и влияют на родственные рецепторы.

На сегодня существует возможность применять различные комбинации из двух и даже трех сахароснижающих средств. Это обусловлено появлением тиазолидиндионов, которые существенно расширили терапевтический арсенал комбинированной терапии. Механизм действия тиазолидинедионов заключается в основном в уменьшении инсулинорезистентности. По механизму действия они отличаются от других препаратов с периферическим действием - бигуанидов, которые также повышают периферическую утилизацию глюкозы, но влияют на клеточные мембраны, повышая их проницаемость для глюкозы, увеличивают утилизацию глюкозы, в том числе за счет анаэробного гликолиза, тормозят глюконеогенез.

Вследствие воздействия на различные структуры при одновременном применении метформина и тиазолидинедионов происходит кумуляция сахароснижающего эффекта в отличие от сочетанного применения производных сульфомочевины и постпрандиальных стимуляторов, действующих на родственные рецепторы. Учитывая, что и бигуаниды, и тиазолидиндионы действуют на периферические ткани, не вызывая гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, их комбинация может рассматриваться как оптимальная для начала комбинированной терапии.

На сегодня создана готовая комбинированная форма метформина (500 мг) и росиглитазона (2 мг). Однако есть один минус такой комбинации - относительно высокая ее стоимость. Но безусловным ее преимуществом является практически отсутствующая вероятность развития гипогликемии, что делает комбинацию метформина с тиазолидиндионами оптимальной для больных с лабильным течением диабета, склонных к колебаниям уровня глюкозы в крови и гипогликемии. Эта позиция также находит отражение в рекомендациях европейской и американской диабетологических ассоциаций. Комбинация метформина с производными сульфомочевины является эффективным и недорогим вариантом комбинированной терапии. Применение трехкомпонентной терапии «метформин + тиазолидиндион + производное сульфомочевины» также сопровождается ростом эффективности лечения. В большинстве современных рекомендаций трехкомпонентная схема является важным этапом фармакотерапии сахарного диабета 2 типа.

medlibera.ru