5 1 1 1 1 1
Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (первичный, или идиопатический паркинсонизм) – это хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, обусловленное дегенерацией дофамин-содержащих пигментных нейронов черной субстанции ствола.

Заболевание характеризуется нарушением функции базальных ганглиев, основная из которых  выработка передатчика нервной информации нейротрансмиттера дофамина, отвечающего за реализацию двигательных актов.

 

  1. Медикаментозное лечение
  2. Хирургическое лечение
  3. Симптоматическое лечение
  4. Физическое лечение
  5. Диета

В результате заболевания происходит гибель дофамин-содержащих нейронов, уменьшается количество дофамина в головном мозге, что приводит к нарушению двигательных функций. Основные симптомы болезни  скованность, замедленность движений, дрожание, на поздней стадии присоединяется неустойчивость при ходьбе, приводящая к падениям.

Паркинсонизм (вторичный, симптоматический)  любой синдром, при котором наблюдается характерные для болезни Паркинсона неврологические нарушения. Виды паркинсонизма: сосудистый, токсический, лекарственный, посттравматический, при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС.

По статистике болезнью Паркинсона страдают 2 человека на 1000 населения, после 50 лет этот показатель увеличивается и составляет 2 на 100 человек.

 

Патогенез

Под влиянием ряда пусковых «факторов» (средовых, генетических) происходит активация эксайтотоксичных аминокислот (глутамата, аспартата), стимулирующих функцию NMDA-рецепторов, что приводит к повышению поступления кальция в клетку, развитию каскада метаболических процессов с явлениями апоптоза, митохондриальной дисфункции и оксидантного стресса, ведущих к гибели (дегенерации) клетки. Оксидантный стресс является важным звеном развит ия паркинсонизма, так как при окислительном метаболизме дофамина происходит образование большого числа нейротоксичных свободных радикалов, вступающих в реакцию с липидными мембранами мозга, что приводи т к гибели нейронов черной субстанции, избирательно чувствительных к оксидантному стрессу. Пациент начинает ощущать первые симптомы заболевания лишь тогда, когда погибло уже более 70% этих клеток, что соответствует 80%-ному снижению уровня дофамина в базальных ганглиях. Снижение количества дофамина, а значит и тормозного влияния на нейроны стриатума, приводит к преобладанию холинергических систем мозга и появлению двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремору покоя, постуральной неустойчивости).

По мнению ученых, генетический фактор  немаловажный аспект в развитии паркинсонизма, однако пока сложно определить, насколько сильна роль наследственности. 

 

Классификация      

Классификация болезни Паркинсона и паркинсонизма (МКБ-III)


G20  Болезнь Паркинсона, ювенильный паркинсонизм.

G21  Вторичный паркинсонизм.         

G21.0  Злокачественный нейролептический синдром.

G21.1  Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами.                                                          

G21.2  Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами (посттравматический, сосудистый, постинтоксикационный  соединениями марганца, угарным газом, цианидами, метанолом).

G21.3  Постэнцефалитический паркинсонизм (при нейроборрелиозе, нейросифилисе).                                                                                

G21.8  Другие формы вторичного паркинсонизма (при нормотензивной гидроцефалии, опухолях или других объемных образованиях в области базальных ганглиев или черного веществ.

G21.9  Вторичный паркинсонизм неуточненный.

G22.  Симптоматический паркинсонизм («паркинсонизм плюс»):

-       прогрессирующий надъядерный паралич;

-       множественная системная атрофия;

-       кортикобазальная дегенерация;

-       деменция с тельцами Леви;

-       болезнь Вильсона-Коновалова;

-       болезнь Гентинггона и другие.                               .

Классификация по клинической форме болезни Паркинсона (по преобладанию в клинической картине гипокинезии, ригидности или тремора).

  1. смешанная форма (гипокинетико-ригидно-дрожательная);
  2. акинетико-ригидная форма;
  3. дрожательная форма.

Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967).

Стадия 0.0 - нет признаков паркинсонизма.

Стадия 1.0 - только односторонние проявления.

Стадия 1.5- односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.    

Стадия 2.0 - двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.

Стадия 2.5 - мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.

Стадия 3.0 - умеренные или средней тяжести двусторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.

Стадия 4.0 - тяжелая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.

Стадия 5.0 - не может обходиться без посторонней помощи, прикован к креслу или кровати.

 

 Симптомы

Первые симптомы болезни Паркинсона сложно заметить  как, например, неподвижность рук при ходьбе, легкий тремор в пальцах одной руки или незначительные нарушения речи. Больные чувствуют опустошение, упадок сил, подвержены депрессии или страдают от бессонницы. Кроме того, привычные занятия (душ, бритье, приготовление пищи) требуют больших усилий и занимают больше времени.

Обычно заболевание дебютирует в возрасте 50-65 лет с последующим хроническим прогрессированием. Диагноз ставится при наличии 2-х признаков из основных проявлений паркинсонизма: гипокинезии, ригидности, тремора;

  • Гипомимия, редкое моргание (симптом Мари), маскообразность лица: тоническая фиксация мимической реакции. Тонус мышц нарушен по экстрапирамидному типу (монотонное повышение  феномен «восковой куклы» или прерывистое – симптом «зубчатого колеса»), что лучше заметно при движении в лучезапястном и локтевом суставах.
  • Поза согбенная (ригидность мышц шеи и конечностей), больной поворачивается всем корпусом, голова в состоянии флексии, флексия рук, ног, ахейрокинез (отсутствие содружественных движений рук во время ходьбы).
  • Симптом «прилипающих к полу ног» (вследствие замедления старт-рефлекса)  не может сразу сделать шаг, перед началом ходьбы типично быстрое топтание на месте, особенно если есть препятствие. Центр тяжести «убегает» от больного, заставляя себя догонять, что часто сопровождается потерей равновесия и падениями. Походка шаркающая, семенящая.
  • Речь  снижение звучности голоса до афонии, монотонность, односложность, лаконичность, замедление или ускорение речи с «застреванием» на отдельных словах. Утрата четкости и ясности произношения, плохая модуляция, затухание речи.
  • Письмо  почерк неровный, микрография, «дрожащие» буквы у больного с дрожательной формой.
  • Наличие парадоксальных дискинезий: окулогирных кризов (при постэнцефалическом и медикаментозном паркинсонизме), блефароспазма, оральных дискинезий; неудержимая зевота, приступы смеха, вокализмов, «пульсионных» феноменов - неудержимый бег вперед. Парадоксальные кинезии  обездвиженные больные в момент аффекта и эмоционального напряжения прыгают, взбегают по лестнице, танцуют.
  • Тремор при паркинсонизме  мелкий (4-5 Гц), ритмичный, дистальный, усиливается в покое, ослабевает при движении, исчезает при достижении цели. Напоминает счет монет, катание пилюль. Преобладает в дистальных отделах конечностей, может распространяться на проксимальные отделы, лицо и язык, Интенсивность симптомов уменьшается после сна, во время расслабленного бодрствования, исчезает во время засыпания и сна. В отличие от паркинсонического дрожания, эссенциальный или семейный тремор присутствует всегда, не уменьшаясь при движении. Никогда у больного паркинсонизмом тремор не начинается с головы.
  • Нарушение глотания и слюноотделения. Затруднения глотания мешают больным освобождать полость рта от нормально продуцируемой слюны. Этот симптом появляется на поздних стадиях развития болезни, но, за редким исключением, больные с этим симптомом все же способны самостоятельно принимать пищу.
  • Слабоумие. Незначительный процент больных паркинсонизмом страдает от слабоумия – неспособности мыслить, понимать и запоминать. Этот симптом также появляется на поздних стадиях заболевания. Хотя слабоумие чаще считают проявлением болезни Альцгеймера, оно может сопровождать и другие серьезные заболевания, в том числе болезнь Паркинсона. В этом случае о начале слабоумия свидетельствует замедление мыслительных процессов и неспособность сосредоточиться.
  • Изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одно из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией. Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются не произвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены: они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или вовсе неэффективной. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частые падения больных паркинсонизмом.
  • Кроме выше перечисленного могут наблюдаться гипометрические каскадные движения глаз, себорея, снижение обоняния, импотенция, нейрогенный мочевой пузырь, запоры, депрессия.

 

Варианты начала болезни Паркинсона

Первый вариант. Начало болезни проявляется исподволь, неврологические проявления асимметричны, обычно начинаются с дрожания (тремора) или неловкости в одной руке (около 20% случаев) и/или ноге, реже затруднением походки или общей скованностью. Тремор обычно проявляется в одной конечности. Может наблюдаться колебание степени его выраженности. Амплитуда дрожания увеличивается после стрессовых нагрузок и уменьшается после сна. Пациент может отмечать ограничение подвижности при движении в пораженной руке, задевание ногой о пол. Через какое то время осанка становится всё более сутулой и наблюдается укорочение длины шага.          

Второй вариант. Вначале больные часто жалуются на боли в конечностях или спине, мышечные судороги. Некоторые пациенты ощущают болезненность или чувство сжатия, сдавления в области плеча или икроножной области. Начальные симптомы болезни Паркинсона могут быть неспецифичны и проявляться усталостью, депрессией, нарушениями сна. Характерны также вегетативные нарушения: запоры, ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания, нарушения потоотделения, себорейный дерматит.

                                                                                                  

Симптомы прогрессирования заболевания

Через несколько месяцев (лет) от начала заболевания тремор может, проявиться в конечностях противоположной стороны тела, но асимметрия обычно сохраняется. Тремор также может проявиться в языке, губах, шее, голосовых связках.   Нарастает замедленность движений (брадикинезия), затрудняется начало движений, уменьшается их амплитуда, особенно при повторении, исчезают содружественные движения. Развивается «поза просителя»  осанка становится сутулой, руки сгибаются в локтях, ноги в коленных суставах. Замедляется ходьба, укорачивается шаг, снижается высота шага, что приводит к шаркающей походке. При начале ходьбы больные делают несколько мелких шагов, топчутся на месте. Лицо становится маскообразным (гипомимия), почерк мелким (микрография). Речь становится монотонной, дисфоничной вплоть до дизартрии (в грубой форме встречается редко). Гипокинезия в глотательных мышцах приводит к снижению глотания, что вызывает избыточное накопление слюны в полости рта и в конечном итоге  к слюнотечению.

Развиваются психические нарушения: депрессия более чем в 50% случаев, деменция (в среднем у 15-30% больных и в 70-80% случаев на поздней стадии заболевания), замедленность психической деятельности (брадифрения) и снижение внимания, острые психотические нарушения (в 25% случаев) в виде зрительных галлюцинаций. Психозы часто провоцируются сменой противопаркинсонического препарата или увеличением дозы препарата (лекарственные психозы). Вначале проявляются в виде появления изображений людей или животных на фоне относительно ясного сознания, не носят устрашающего характера, больной сохраняет критику к своему состоянию. По мере прогрессирования галлюцинации приобретают устрашающий характер, критика утрачивается, присоединяются бредовые нарушения. Развивается делирий, дезориентации, психомоторное возбуждение.

 

Симптомы позднего этапа болезни Паркинсона

Утрачиваются постуральные рефлексы, что проявляется неустойчивостью походки, падениями. Наблюдается феномен пропульсии. Развивается парадоксальная акинезия (застывание) внезапная блокада осуществляемого движения, когда больной на некоторое время становится неспособен сдвинуться с места. Иногда наблюдается парадоксальная кинезия  больной, с трудом передвигающийся самостоятельно, легко всходит по лестнице или идет по нарисованной линии.

Возникают периоды декомпенсации длительностью до нескольких недель. Основные причины декомпенсации: отмена или резкое снижение дозы противопаркинсонических средств, прием блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных средств, общесоматические заболевания, оперативные вмешательства. Клиническая картина декомпенсации складывается из нарастания основных клинических проявлений болезни с развитием обездвиженности, нарушением речи и глотания; появлением спутанности сознания, зрительных галлюцинаций, параноидного бреда, а также признаков вегетативной дисфункции (ортостатическая гипотензия, нарушения сердечно го ритма, терморегуляции, потоотделения, мочеиспускания).


Течение заболевания 

Как правило, болезнь Паркинсона имеет медленное течение, так что на ранних стадиях заболевание может не диагностироваться в течение нескольких лет. Для характеристики стадий БП используется ряд шкал, в том числе Оценочная Шкала Хена и Яра (Hoehnand Yahr Rating Scale) и Унифициро; ванная Оценочная Шкала Болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Diseas, Rating Scale). Некоторые шкалы тестируют уровень дневной активности и адаптации больного (Activity of Daily Living Scale).

Болезнь Паркинсона

 Диагностика болезни Паркинсона

Основной диагностический критерий болезни Паркинсона  тельца Леви (внутрицитоплазмативеские включения в поврежденных клетках мозга), обнаруживаемые при аутопсии. Менее достоверной является диагностика по клиническим симптомам: тремор в покое, гипертонус мышц, гипокинезия, постуральные расстройства. Выполнение МРТ показано при атипичном течении паркинсонизма (для уточнения нозологической формы), с целью прогнозирования развития осложнений поздних стадий паркинсонизма (деменции, поведенческих расстройств).   

 

Дифференциальная диагностика

 → Проводят с псевдопаркинсоническими синдромами и другими двигательными расстройствами.

 

  • Депрессия, как и болезнь Паркинсона, сопровождается изменениями голоса, обеднением мимики и снижением двигательной активности. Если диагноз не ясен, а другие симптомы паркинсонизма отсутствуют, то назначают пробное лечение антидепрессантами.       
  • Эссенциальный тремор можно ошибочно принять за тремор при паркинсонизме. Тремор у родственников, уменьшение тремора под действие небольших количеств алкоголя и отсутствие других неврологических нарушений отличает эссенциальный тремор от паркинсонизма. Кроме того, при эссенциальном треморе часто выявляется дрожание головы (по типу «да-да» или «нет-нет»), тогда как при паркинсонизме вместо тремора головы встречается лишь тремор губ и мимических мышц.
  • Нормотензивная гидроцефалия сопровождается нарушениями походки, иногда напоминающими таковые при паркинсонизме. В отличие от последнего при нормотензивной гидроцефалии имеется недержание мочи и деменция, а на КТ или МРТ находят расширение желудочков без атрофии коры головного мозга. Наложение ликворотводящего шунта может уменьшить неврологические нарушения.
  • Болезнь Вильсона помимо паркинсонизма проявляется различными гиперкинезами. Характерны отягощенный семейный анамнез, раннее начало, кольца Кайзера-Флейшера и снижение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке.
  • Болезнь Гентингтона может проявляться ригидностью и акинезией; заподозрить это заболевание позволяют семейный анамнез и наличие деменции, а подтвердить диагноз  генодиагностика.
  • Синдром Щая-Дрейджера  дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся паркинсонизмом, вегетативными расстройствами (ортостатической гипотонией, нарушением потоотделения и функции тазовых органов, парезом желудка) и симптомами распространенного поражения нервной системы (кортикоспинальных путей, мозжечка и периферических мотонейронов). Лечение этого заболевания не разработано. Используют симптоматические средства для лечения ортостатической гипотонии. Антипаркинсонические средства, как правило, не эффективны.
  • Стрионигральная дегенерация проявляется гипокинезией и ригидностью. Тремор не характерен. Иногда отмечаются симптомы поражения мозжечка. Возможны вегетативные нарушения (синдром Шая-Дрейджера). Антипаркинсонические средства в большинстве случаев не эффективны.
  • Прогрессирующий надъядерный паралич сопровождается гипокинезией и ригидностью. В отличие от болезни Паркинсона, отмечаются нарушения произвольных движений глаз (особенно вертикальных), деменция, псевдобульбарный паралич и дистонические движения туловища. Антипаркинсонические средства обычно не эффективны.
  • Кортикобазальная дегенерация помимо паркинсонизма характеризуется снижением интеллекта, афазией, апраксией, агнозией и другими симптомами поражения коры головного мозга.
  • Паркинсонизм при болезни телец Леви сочетается с выраженной деменцией и другими неврологическими расстройствами.
  • При болезни Крейтцфельдта-Якоба на первый план выступает быстро прогрессирующая деменция; часто встречается миоклония, иногда возможны атаксия, пирамидные расстройства и выраженные зрительные нарушения. Характерны изменения на ЭЭГ.
  • При болезни Альцгеймера легкие экстрапирамидные расстройства почти не заметны на фоне выраженных нарушений когнитивных функций.
  • Часто встречается лекарственный паркинсонизм. Описан паркинсонизм вызванный случайным употреблением наркоманами 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина вместо его аналога петидина. Анамнез, молодой возраст больных и быстрое прогрессирование позволяют поставить правильный диагноз. Воздействие различных токсинов, например марганца или сероуглерода, также может стать причиной паркинсонизма. В таких случаях важен профессиональный анамнез. Иногда паркинсонизм развивается в результате тяжелого отравления окисью углерода.           
  • Постэнцефалитический паркинсонизм особенно часто встречался после вспышки заболеваемости летаргическим энцефалитом Экономо в начале XX века.          

 

Лечение болезни Паркинсона

Принципы лечения. В отличие от других серьезных неврологических заболеваний, болезнь Паркинсона поддается лечению. Часто прибегают к медикаментозному лечению, или же вживляют в головной мозг специальное устройство, стимулирующее мозговую активность. В крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству  операции на головном мозге методом стереотаксии, суть которого заключается в разрушении небольшой зоны в подкорковых структурах мозга. В настоящее время продолжаются поиски эффективных средств лечения болезни Паркинсона.

                                                                                                

Медикаментозное лечение

Исходя из патогенеза болезни Паркинсона, в основе современной стратегии медикаментозного лечения лежит соблюдение ряда важнейших принципов: непрерывность, превентивная направленность, рациональный выбор и оптимально сочетание противопаркинсонических препаратов, принцип «разумной достаточности» при выборе дозировок препаратов с ориентацией на качество жизни и уровень самообслуживания.    

Во всех случаях собственно болезни Паркинсона и при паркинсонизме органической природы ведущее место занимает заместительная терапия. В связи с повышением холинергической активности и снижением функциональной роли дофамина (ДА) в мозге, для устранения данного нейромедиаторного дисбаланса, применяют центральные холинолитики (блокаторы холина) и дофаминомиметики. Наряду с изолированным использованием этих препаратов, их также используют в сочетаниях.

Таким образом, основные современные антипаркинсонические препараты делятся на две группы:

1) дофаминомиметики (амантадин, глудантан, мидантан, леводопа,: мадопар, синемет, дуэллин, креданил, наком, стриатон, синдопа, сталево, тидомет, бромкриптин, давериум, бромэргон, каберголин (достинекс), парлодел, серокриптин);

2) центральные холинолитики (дифенилтропин (тропацин), паркопан, ромпаркин, биперидин (акинетон), тригексифенидил (циклодол), динезин, трифен).

Эффективность действия препаратов данных групп состоит в том, что происходит выравнивание нейромедиаторных соотношений в подкорковых структурах мозга. Холинолитики снижают активность ацетилхолина в мозге, а дофаминергические средства стимулируют дофамин-синтезирующие системы, страдающие при болезни Паркинсона.

Принципы дофаминергической терапии (Голубев В.Л., 2001)

  1. Повышение синтеза дофамина (ДА) в мозге.
  2. Стимуляция выброса (высвобождения) ДА из пресинаптической терминали.
  3. Стимуляция рецепторов, чувствительных к ДА.
  4. Торможение распада ДА.
  5. Торможение процесса обратного захвата ДА пресинаптическими структурами.

Реализация первого принципа терапии достигается использованием предшественника дофамина  леводопы (сам дофамин не проникает через гемато-энцефалический барьер и поэтому не может быть пригодным для лечения). Но в последние годы леводопа в чистом виде практически не применяется: она назначается в комбинации с ингибиторами дофадекарбоксилазы в виде таких препаратов как мадопар или наком.

Второй принцип лечения обеспечивается мидантаном и его аналогами (их около 20); кроме мидантана (аматандина) используют вирегит, симметрел и другие.

Третий принцип терапии в настоящее время привлекает всё более пристальное внимание и обеспечивается агонистами (или стимуляторами) дофаминовых рецепторов (бромкриптин или парлодел, прамипексол или мирапекс, пирибедил или проноран, ропинирол, апоморфин). Ведутся работы по созданию пролонгированных агонистов ДА-рецепторов, которые обладают способностью реже вызывать лекарственные дискинезии.

Реализация четвёртого принципа достигается назначением трициклических антидепрессантов: блокируя обратный захват дофамина, трициклические антидепрессанты потенцируют дофаминергическую трансмиссию и могут. следовательно, привлекаться для лечения болезни Паркинсона даже при отсутствии депрессии.

Пятый принцип терапии  торможение распада ДА осуществляется за счет приема ингибиторов МАО (депренил, юмекс (селегилин), эльдеприл. Помимо основного эффекта, продлевающего жизнь дофамина в мозге, группа препаратов обладает и нейропротекторным действием. Менее широко применяют ингибиторы КОМТ (катехолметилтрансферазы): толкапон (он обнаруживает изредка гепатотоксичесий эффект) и комтан.

Препараты всех указанных групп принимают только в конце еды.

Меры предосторожности: препараты назначают с осторожностью при наличии аллергических реакций в анамнезе, выраженном атеросклерозе. Нельзя резко отменять препараты, назначать при беременности и в период кормления грудью. Следует контролировать картину крови.

Общее правило терапии болезни Паркинсона стремление лечить начальные стадии болезни не леводопой, а другими препаратами из класса агонистов ДА, мидантана, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, а саму леводопу (мадопар, наком или их аналоги) по возможности резервировать до тех пор, пока становится невозможным удовлетворительно поддерживать функциональные возможности больного. Начало лечения леводопой должно в первую очередь подчиняться принципу «чем позже, тем лучше». Но если пациент старше 60-70 лет рекомендуется сразу начинать лечение дофасодержащими препаратами. Решение вопроса о сроках начала лечения леводопой, начальной дозе препарата и последующего наращивания последней, решается строго индивидуально с учётом возраста больного, характера его профессиональной деятельности и, что иногда очень важно, отношения самого пациента к своей физической несостоятельности, его психологической реакции на заболевание.

Лечение начальных (I-II по Hoehn и Yarh) стадий заболевания:

  • амантадины (мидантан или ПК-Мерц);
  • селективные ингибиторы МАО-В (юмекс, селегилин, лазабемид);
  • ДА-агонисты (мирапекс, проноран и другие агонисты).

Амантадины. Мидантан (и его аналоги)  в индивидуально подобранных дозах (1, 2 или 3 таблетки в день в зависимости от выраженности симптомов заболевания и наличия других антипаркинсонических средств в схеме лечения данного больного) в виде повторных курсов лечения длительностью по 2-3 месяца с перерывами между ними в 2-4 недели.

Амантадин уменьшает ригидность и акинезию, в некоторой степени и дрожание. Действует примерно на половину больных. Внекоторых случаях применение амантадина оправдано и при выраженной форме болезни Паркинсона в комбинации с другими лекарствами. Назначают в дозе 100 мг 2 раза в день, средняя суточная доза составляет 300-500 мг. Отмечается минимальная эффективность амантадина в отношении тремора. Для купирования и комплексного лечения акинетических кризов (внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, псевдо-бульбарных нарушений) применяется форма амантадина для внутривенных инфузий ПК-Мерц (амантадина сульфат).

ПК-Мерц для в/в инфузий применяется по 200 мг/500 мл в сутки со скоростью 60 капель в минуту в течение 5-10 дней, внутрь по 100 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.

Ингибиторы МАО типа В помимо дофаминергического эффекта обладают и нейропротективным действием, уменьшают выраженность двигательных флюктуаций, дают возможность снизить суточную дозу леводопы и уменьшить выраженность лекарственных дискинезий.

Селегилин (юмекс). Лечение начинают с 5 мг утром, через 1 неделю доз: увеличивают до 10 мг (по 5 мг перед завтраком и обедом).

Паркон применяется в качестве назального спрея впрыскиванием по 2 раз в каждую ноздрю с интервалом между впрысками в 10-15 секунд 3 раза день независимо от приема пищи и функционального состояния носоглотки. Развитие устойчивого клинического эффекта достигается в течение первых 3-14 суток применения. Продолжительность начального курса должна составлять не менее 4 месяцев.   

Агонисты ДА-рецепторов:бромкриптин (парлодел), перголид (пермакс, прамипексол (мирапекс), ропинирол (реквип), допергин (лисенил, лизурид) пирибедил (проноран), каберголин. Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на эрголиновые (бромокриптин, лизурид, перголид) и неэрголиновщ (пирибедил, прамипексол, ропинирол), при этом последние реже вызывают побочные эффекты. Кроме антипаркинсонического, эта группа препаратов обладает и нейропротективным действием. В настоящее время группу агонистов ДА-рецепторов рассматривают как базовую в общей стратегии лечения болезни Паркинсона на всех ее стадиях, особенно у пациентов молодого возраста, ориентированных на более длительную, многолетнюю перспективу противопаркинсонической терапии. Суточную индивидуальную дозу агонистов ДА-рецепторов подбирают медленно, увеличивая ее в течение нескольких недель для избежания побочных эффектов. Побочными эффектами агонистов ДА-рецепторов являются: ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, галлюцинации, лекарственные дискинезии, сердечные аритмии, периферические отеки, феномен Рейно, легочный и ретроперитонеальный фиброз, нарушения сна, усиление либидо. Достаточной терапевтической дозой агонистов ДА-рецепторов считают минимальную дозу, которая способна обеспечить адаптацию больного.

Бромокриптин (парлодел)  это лекарство, которое можно применять при любой стадии болезни Паркинсона. Парлодел уменьшает все проявления болезни Паркинсона и его применяют как отдельно, так и в комбинации с другими антипаркинсоническими лекарствами. Для лечения назначают в дозе 1,25 мг/сутки в течение первой недели и 2,5 мг/сутки  в течение следующей недели в 3 приема. В дальнейшем каждые 2 недели суточную дозу препарата увеличивают на 2,5 мг до улучшения состояния или появления побочных эффектов. Поддерживающая доза колеблется от 2,5 до 10 мг 3 раза в сутки.

Пирибедил (проноран). Начальная доза 50 мг 1 раз в день (днем или вечером после основного принятия пищи). Дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не более 250 мг/сутки

Прамипексол (мирапекс). Начальная доза 0,125 мг 3 раза в день после еды. Еженедельно дозу увеличивают до 0,25-1,5 мг 3 раза в день. Максимальная доза  4,5 мг/сутки.

При ухудшении состояния, которое рано или поздно наступает при таком лечении, рекомендуется увеличение дозы тех же препаратов. Если резерв исчерпан, ставится вопрос о назначении дофасодержащего препарата. Основные ориентиры в выборе дозы дофасодержащего препарата: откликаемость пациента на предложенную (минимальную) дозу; улучшение показателей его адаптированности в быту и на работе.

В настоящее время применяются препараты, содержащие леводопу с одним из ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы карбидопой (дуэллин, тремонорм, наком, синемет) или беисеразидом (мадопар).

Мадопар (леводопа 100 мг + бенсеразид 25 мг) по 125 мг 1-3 раза в день (одна капсула или половина таблетки мадонара-250) с постепенным увеличением на 1 таблетку (капсулу) через неделю при отсутствии эффекта. Если ожидаемый эффект не наступает при приеме 1000 мг (или 1500 мг) препарата в сутки, то дальнейшее увеличение дозы является нецелесообразным.

Наком (леводопа 250 мг + карбидопа 25 мг)  начальная доза 1 таблетка 3 раза в день с последующим увеличением дозы на 1 таблетку каждые 2-3 дня до достижения оптимального эффекта, который обычно отмечается при приеме 3-6 таблеток (по 250/25 мг) в сутки. Максимальная суточная доза  2,0 г леводопы и 0,2 г карбидопы (8 таблеток по 250/25 мг). Выраженный терапевтический эффект развивается после 7 дней непрерывного приёма.

Основные симптомы паркинсонизма и сравнительная эффективность антипаркинсонических препаратов, начиная с самого эффективного и кончая наименее действенным:

 

Сравнительная эффективность антипаркинсонических препаратов

Препарат Акинезия Ригидность Тремор Постуральные нарушения
Леводопа +++++ +++++ +++++ -
Агонисты дофамина ++++ ++++ +++ -
Холинолитики ++ +++ ++++ -
Мидантан +++ ++ ++ -
Селегилин + + + -


  • акинезия: леводопа > ДА-агонисты > амантадины > холинолитики > юмекс;
  • ригидность; леводопа > ДА-агонисты > холинолитики > амантадины > юмекс;
  • тремор: леводопа > холинолитики > ДА-агонисты > амантадины > юмекс.

У пациентов, старше 70 лет лечение сразу может начинаться с мадопара в виде тех же минимальных эффективных доз, которые в дальнейшем так же приходится повышать и при необходимости добавлять в схему лечения агонисты ДА-рецепторов, мидантан, юмекс или их аналоги.

На последующих стадиях болезни Паркинсона назначают ингибиторы КОМТ (толкапон и энтакапон). Ингибиторы КОМТ снижают уровень неактивных метаболитов деводопы в кровеносном русле и головном мозге, увеличивая ее биодоступность. Применение толкапона (тасмара) (ингибитор КОМТ центрального действия) ограничено из-за его гепатотоксичности. В качестве вспомогательной терапии, позволяющей уменьшить двигательных нарушения, пролонгировать эффект однократно принятой дозы ДОФА-содержащих препаратов и уменьшить их дозировку, уменьшить выраженность лекарственны дискинезий используется ингибитор КОМТ периферического действия энтакапой. Назначают ингибиторы КОМТ в комбинации с ДОФА-содержащим: препаратами, синхронизируя их прием (энтакапон в дозе 200 мг). Таким образом, суточная доза препарата определяется частотой приема леводопы и может колебаться от 600 до 1400 мг.

Побочные эффекты дофасодержащих препаратов могут быть следующими: гиперкинезы, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль головокружение, выпадение волос, аллергические реакции, анемия. Ихпринято разделять на ранние и поздние.

Ранние побочные явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия) обычно появляются в первые дни или недели лечения дофаминомиметиками.

Поздние побочные эффекты наступают спустя 3-9 лет от начала терапии этими препаратами. Адаптация больного к ранним побочным эффектам в большинстве случаев достигается снижением дозы препарата без назначения дополнительных лекарственных средств. Поздние побочные явления труднее поддаются коррекции и требуют дифференцированного терапевтического подхода. В связи с этим, весь процесс лечения паркинсонизма можно разделить на два этапа: период начального улучшения, который, как правило, сопровождается не очень серьёзными осложнениями, и более поздний этап с появлением новых симптомов и ятрогенных осложнений. К наиболее трудным в терапевтическом отношении проблемам длительного лечения паркинсонизма относятся ортостатическая гипотензия, психические нарушения и колебания симптомов с дискинезиями.

Поскольку ортостатическую гипотензию способны вызывать все дофасодержащие препараты и стимуляторы дофаминовых рецепторов, первый вопрос, который необходимо в таких случаях выяснить, какое именно лекарственное средство вызывает ортостатическую гипотензию у данного больного, для чего необходимо последовательно отменять (и повторно назначать, если в этом есть необходимость) каждый из препаратов. Далее надо постепенно уменьшить разовую дозу до субпорогового уровня, который обычно весьма индивидуален. В случае необходимости можно дополнительно назначить альфа-адреномиметики (эфедрин), ингибиторы МАО и другие вазотонические препараты. Можно посоветовать больному после каждого приёма мадопара (парлодела и т.д.) полежать в течение 1-2 часов. Реже приходится прибегать к тугому бинтованию нижних конечностей и тазового пояса (при синдроме Шая-Дрейджера). За рубежом с успехом применяют блокатор периферических ДА-рецепторов – домперидон (мотилиум). Последний препарат купирует также тошноту и рвоту, вызванную дофаминергическими средствами.

Известно, что антипаркинсоничеекие препараты всех типов способны вызывать психические нарушения, но особенно агрессивны в этом отношении дофаминомиметики (и агонисты ДА-рецепторов в том числе) и холинолитики. Первым признаком такой дофаминергической гиперстимуляции становится тревожный аффект. В дальнейшем у отдельных больных появляются зрительные галлюцинации, которые в типичных случаях сначала возникают по ночам, точнее, во время спонтанных ночных пробуждений; учащение ярких, запоминающихся сновидений. В настоящее время психофармакология располагает большим набором нейролептиков. Все они различаются не только особенностями психотропного действия, но и способностью вызывать побочные экстрапирамидные симптомы, которые минимально выражены или вовсе отсутствуют у хлорпротиксена, а также у атипичных нейролептиков типа тиапридала, клозепина (лепонекс, азалептин), оланзепина (зипрекса). Эти препараты являются средствами выбора при лечении пациентов, страдающих болезнью Паркинсона с психическими нарушениями. Или можно отменить антипаркинсонические препараты на срой от 3 до 7 дней (так называемые лекарственные каникулы).

Трудную терапевтическую проблему представляют лекарственные дискинезии и, так называемые, флюктуации двигательного дефекта (синдром «включения-выключения»). Насильственные движения могут быть хореическими, дистоническими, баллистическими, миоклоническими и смешанными, а также стереотипиями (кивки головой). Флюктуации двигатель ног дефекта могут приобретать и гипокинетическую окраску.

                                                                                                   

«Дискинезия на пике дозы» — самый типичный вариант лекарственных дискинезий при паркинсонизме. Она уменьшается в состоянии покоя и релаксации и нарастает в ситуации стресса или при произвольных движениях. Двухфазная дискинезия проявляется хореическими, дистоническими или баллистическими движениями, а также гиперкинезами смешанного происхождения, возникающими в начале и в конце клинического эффекта леводопы, «Дистония off-периода» (дистония периода «выключения») проявляется статичными дистоническими позами, формирующимися, как правило, в ногах, реже в мышцах туловища и рук. Появляется тогда, когда действие отдельной дозы дофа-содержащего препарата начинает снижаться («дистония на конце дозы») и полностью исчерпало себя, что часто бывает ночью и проявляется «дистонией раннего утра». Последний феномен наблюдается при утреннем пробуждении, когда больной либо ещё в постели, либо проснулся, но не успел принять первую дозу препарата. «Дистония раннего утра» проявляется только в ногах, легко провоцируется ходьбой и, как правило, сопровождается болью. Дистония периода «выключения» обычно более выражена на той стороне тела, где симптомы паркинсонизма преобладают, и иногда может сопровождаться миоклоническими подёргиваниями, хореическими движениями или тремором. Для купирования «дискинезий на пике дозы» используют ГАМК-ергические препараты типа клоназепама (антелепсина), баклофена, реже привлекают для этой цели вальпроат натрия в обычных среднесуточных дозах. Хороший лечебный эффект может дать нейролептик тиаприд. Возможно также применение клозепина (ленонекс, азалептин), который способен устранять или уменьшать дискинезии, не усугубляя симптомы паркинсонизма. Реже npименяют допегит, а также витамин В6. Для уменьшения синдромов «off-периода» применяют агонисты ДА-рецепторов (так как период их полужизни больше, чем у леводопы), селективные ингибиторы (юмекс) и, наконец, пролонгированные препараты, содержащие леводопу (мадопар ГСС). В труднокурабельных случаях при дискинезиях применяют стереотаксическую таламотомию (разрушение вентрооралъного ядра таламуса).

В настоящее время накапливаются клинические наблюдения, в которых, кроме двигательных колебаний, описывают и другие («не моторные») флюктуации. Это сенсорные (боли, парестезии, гипестезии), вегетативные (сосудистые, кардиальные, дыхательные, терморегуляционные, зрачковые, мочепузырные, желудочно-кишечные), а также эмоционально-когнитивные (галлюцинации, тревога, паника, страх, депрессия, маниакальное состояние, гиперсексуальность) нарушения. Уменьшению этих проявлений способствует назначение пролонгированных форм дофасодержащих препаратов (мадопар ГСС  мадопар с гидродинамически сбалансированной системой).

Холинолитическую терапию не рекомендуется применять в зрелом возрасте и у больных с признаками или угрозой развития деменции. Применение холинолитиков (циклодол, паркопан, акинетон) уместно у молодых пациентов и лишь в том случае, когда они приносят реальное, хотя бы субъективное, улучшение.

К группе холинолитиков относятся тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан), бипериден (акинетон), трипериден, бензатропин, орфенадрин, проциклидин. Это старейший класс лекарственных средств для лечения болезни Паркинсона, но они иногда могут быть полезны и сегодня. Наиболее эффективно холинолитики воздействуют на тремор, незначительно изменяя ригидность и брадикинезию. Впрочем, вариабельностью отличается и отзывчивость тремора на эти препараты, и в ряде случаев их используют в качестве вспомогательных средств при лечении леводопой, особенно у пациентов с двигательными флюктуациями. Лечение холинолитиками начинают с 1/4 таблетки 3 раза в день, а при недостаточном эффекте постепенно (в течение 3-4) недель повышают дозу до 1 таблетки 2-3 раза в день. Для установления наиболее эффективного препарата с учетом индивидуальной чувствительности, при длительном лечении каждые 4-6 месяцев проводят замену холинолитика. В дальнейшем большую часть года назначают именно подобранный таким образом препарат, и 1-2 раза в год назначают другой холинолитик с длительностью приема один месяц.

Противопоказаниями для назначения холинолитиков являются психотические, когнитивные расстройства, глаукома, аденома предстательной железы, пожилой и старческий возраст. Побочные реакции проявляются сухостью слизистых, нарушением (затуманиванием) зрения из-за недостаточности аккомодации, замедлением перистальтики кишечника и запорами, головокружением и атаксией, галлюцинациями, возбуждением или депрессией. В настоящее время нередко подвергается сомнению уместность применения препаратов антихолинергической направленности и рекомендуется обходиться без них.


Хирургическое лечение болезни Паркинсона

До начала применения леводопой очень сильный тремор лечили хирургическим путём. На сегодняшний день к хирургическому лечению прибегают реже, хотя при определенных формах болезни хирургическое вмешательство бывает необходимо. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда пациент находится в сравнительно молодом возрасте (менее 65 лет) и у него сильный тремор, не поддающийся соответствующему медикаментозному лечению. Операция сравнительно небольшая по объёму и производится через отверстие, проделанное в черепе под местным наркозом. Для этого применяется специальное фиксированное к черепу устройство  стереотаксический аппарат. Операция связана со сравнительно небольшим риском и в настоящее время является самым эффективным методом лечения дрожания.

 

Таламотомия. Заключается в стереотаксическом разрушении части таламуса, в основном вентральных промежуточных ядер, с целью уменьшения выраженности тремора, не поддающегося лекарственной терапии. Значительное уменьшение выраженности тремора в конечностях, расположенных противоположно оперируемому полушарию, наблюдается более чем у 90% пациентов, подвергшихся таламотомии. Таламотомия имеет небольшое влияние на брадикинезию, ригидность, моторные флуктуации и дискинезии. Осложнения двусторонней таламотомии: более чем у 25% пациенте наблюдаются нарушения речи, а также психические нарушения, в связи чем, двустороннюю операцию не рекомендуют выполнять.

 

Субталамотомия заключается в разрушении части субталамических ядер которые гиперактивны при болезни Паркинсона. Начальные результаты операции приводя к улучшению в основных проявлениях болезни Паркинсона, так же как уменьшению дискинезий и моторных флуктуаций.

 

Паллидотомия заключается в разрушении отделов внутреннего сегмент бледного шара. Приводит к значительному уменьшению дискинезии на контралатеральной операции стороне. Может приводить к улучшению основных симптомов болезни Паркинсона и постуральных расстройств.

 

Глубокая стимуляция мозга постепенно вытесняет операции стереотаксической деструкции в связи с тем, что глубокая стимуляция не связана с необратимой деструкцией тканей мозга. В основе метода лежит подавление гиперактивных структур мозга при помощи высокочастотной глубокой стимуляции, путем имплантации электродов, связанных с подкожным электростимулятором, в ядра-мишени, с последующей стимуляцией последних. Частота, амплитуда и продолжительность стимуляции мог меняться в зависимости от эффективности воздействия на основные симптомы болезни Паркинсона. В ряде систем электростимуляции пациент может самостоятельно включать и выключать систему по мере надобности. Стимуляции подвергается ряд церебральных структур (субталамус, таламус, паллидум).

 

Симптоматическое лечение

  1. Вегетативные нарушения  мотилиум, слабительные средства, детрузитол, амитриптилин.
  2. Депрессия, тревога, нарушения сна, хронические боли – успокоительные средства, антидепрессанты (амитриптилин, ципрамил, паксил, иксел), золпидем.
  3. Снижение памяти и концентрации внимания – мемантин-акатинол, экселон, реминил.
  4. Психозы, галлюцинации  экселон, реминил, клозапин, сероквель.

Особенно полезны при болезни Паркинсона витамин Е и витамин С, ноотропы, средства, улучшающие мозговое кровообращение (противопоказан циннаризин), и другие вазоактивные, метаболические и общеукрепляющие средства.

 

Физическое лечение

Главная цель физического лечения при болезни Паркинсона  это расслабление мышц и суставов и уменьшение атрофии мьшц, вызванных нарушениями подвижности. Длительная неподвижность вызывает похудание мышц и скованность суставов. Поэтому для нормально функционирования суставов и мышц нужна постоянная подвижность. Физиотерапевт с помощью специально подобранных упражнений стремит растянуть укороченные мышцы и увеличить подвижность суставов. Такие упражнения укрепляют ослабевшие мышцы и повышают общий тонус, помощью упражнений стремятся также улучшить координацию движений пациента, осанку в положении лёжа, сидя и стоя, а также увеличить при ходьбе. Вдобавок, физиотерапия улучшает дыхание, усиливает горло, делает речь более внятной.

На ранних стадиях заболевания применяются физические нагрузки, уровень которых может быть достаточно высоким и «предполагает преодоление внешних препятствий»:

  • ходьба через дверной проём;
  • адаптированные занятия карате или другими видами бойцовских искусств;
  • танцы (все формы);
  • игры с мячом;
  • передвижение по пересечённой местности (в том числе на лыжах);
  • хорошо структурированная, «мягкая» аэробика.

На последующих этапах заболевания физическая нагрузка должна быть дозированной; здесь она уже «не предусматривает преодоления внешних препятствий и значительных усилий»:

  • обычная ходьба;
  • ходьба на месте;
  • тренажёры, обладающие низким сопротивлением;
  • упражнения для стоп и подъём по ступенькам;
  • имитация гребли на тренажёре;
  • плавание.

Основные двигательные симптомы, на которые нацелен тренинг, включают: ригидность, гипокинезию, нарушения походки, нарушения устойчивости и позы, подвижность в постели. Превентивно применяются также дыхательные упражнения (поздним этапам болезни Паркинсона свойственна гиповентиляция и застойная пневмония).

Широко используются различные приспособления, улучшающие качество жизни. Эти мероприятия в англоязычной литературе получили даже специальное название «модификации окружающей среды в целях безопасности и комфорта».

 

Диета

Пища должна быть разнообразной и содержать больше овощных салатов и фруктов. Клетчатка, содержащаяся в продуктах, нужна для работы пищеварительных органов и помогает избежать запоров, которые при болезни Паркинсона являются часто проблемой. Если жидкость теряется из-за слюноотделения, то и это может способствовать запорам, поэтому необходимо, чтобы организм получал достаточно жидкости (пить через трубочку, если дрожание очень сильное).     

При затруднениях с жеванием и глотанием надо избегать недостаточного питания и недоедания. Есть надо чаще, малыми порциями. Лишний вес также нежелателен, так как затрудняет передвижение и способствует появлению повышенного артериального давления и сахарного диабета. Единственной причиной полноты при болезни Паркинсона является переедание. 

 

Перспективы лечения болезни Паркинсона

Перспективы в лечении болезни Паркинсона в настоящее время связывают с созданием применением антиэксайтотоксических препаратов, новых и более эффетивных антиоксидантов, нейротрофических факторов (нейротрофинов) и антиапоптозных средств. Сегодня уже существуют реальные предпосылки для привлечения методов и средств генной инженерии, а также иммуномодуляторов.

Получены первые данные, свидетельствующие о наличии у юмекса (селегилина) антиапоптозных свойств, которые не связаны с его способностью ингибировать МАО-В. В настоящее время экспериментально изучается другой ингибитор МАО (препарат TVP-1012), который в 5 раз более эффективно предотвращает развитие экспериментального паркинсонизма. Уже созданы и проходят испытания первые антиэксайтотоксические (антиглутаматные) препараты. Антагонисты NMDA-рецепторов обнаруживают нейропротективные свойства. Антиконвульсант ремасемид (remacemide) обладает анти-NMDА эффектом и считается потенциально пригодным для лечения болезни Паркинсона и хореи Гентингтона. Уточняются похожие свойства мидантана. Предполагается использование рилузола (riluzole) не только для лечения БАС, но и для терапии болезни Паркинсона. Считается, что возможным нейропротективным свойством при болезни Паркинсона может обладать коэнзим Q10, защищающий митохондриальный комплекс от возможных токсических повреждений.

Ведутся активные разработки нейротрофических факторов, пригодных для использования не только в эксперименте, но и в клинике. В частности, удовлетворительные результаты получены при лечении ганглиозидом Gml.

 

medlibera.ru

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить