5 1 1 1 1 1
Инфаркт миокарда - причины, симптомы, диагностика, лечение

Инфаркт миокарда – это остро возникший участок некроза (повреждения, гибели) сердечной мышцы, вследствие абсолютной или относительной недостаточности ее кровоснабжения. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС).

 

Причины

Сердце осуществляет насосную функцию, обеспечивая циркуляцию крови в органах и тканях организма человека. Как и любой другой орган, сердце также нуждается в кислороде и питательных веществах. Кровь для питания сердечной мышцы – миокарда, поступает по коронарным (сердечным) артериям. С возрастом, а также при нарушении обмена веществ, под влиянием неблагоприятных факторов, происходит накопление липидов (жиров) в стенках сосудов – формируется атеросклеротическая бляшка. Наиболее частой причиной инфаркта миокарда является разрыв стенки сосуда в области бляшки и тромбирование просвета артерии в месте повреждения. В результате, участок миокарда, за кровоснабжение которого отвечает пораженная артерия, испытывает острое кислородное голодание. Нарушение биохимических процессов в клетках сердца приводит к их гибели (некрозу). В дальнейшем погибшие клетки замещаются соединительной тканью и формируется рубец. Последствия для человека, перенесшего инфаркт миокарда, прежде всего, зависят от объема повреждения.

 

Предрасполагающие факторы 

По данным Всемирной Организации Здравоохранения инфаркт миокарда стремительно молодеет, в современных условиях смерть от инфаркта миокарда у 30-40 летних людей уже не редкость. Наиболее частыми факторами, приводящими к развитию инфаркта миокарда, являются:

  • Наследственность
  • Пол. У женщин до развития климакса частота инфарктов значительно ниже, чем у мужчин. С наступлением климактерического периода вероятность инфаркта миокарда у женщин увеличивается в разы, что связано с гормональными перестройками в организме
  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Артериальная гипертензия
  • Стрессы
  • Повышенное содержание в крови холестерина и липопротеидов низкой плотности

 

Симптомы

инфаркт миокарда симптомыНаиболее часто инфаркту миокарда предшествует развитие еще одной формы ишемической болезни сердца (ИБС) – стенокардии, которая проявляется кратковременными приступами сердечных болей, возникающих при физических нагрузках. Боли быстро проходят в покое и после приема нитроглицерина. Когда же сужение сосуда атеросклеротической бляшкой становится критическим или происходит ее разрыв с закрытием артерии тромбом, развивается инфаркт миокарда: интенсивность болей значительно возрастает, не снижается в покое, эффекта от нитроглицерина нет или он минимальный.

Как правило, такое состояние возникает внезапно, болевые ощущения нарастают и достигают своего максимума в течение нескольких минут. Больные жалуются на постоянную интенсивную боль за грудиной давящего, сжимающего, раздирающего характера. Как эквивалент боли, может отмечаться сильное жжение. Боль не зависит от дыхания, поворотов туловища, поднятия рук, не изменяется при надавливании. Нередко болевые ощущения не ограничиваются областью грудины и иррадиируют (отдают) в руки, особенно левую ("тянет плечи"), в межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, верхние отделы живота. Таким образом, боль является основным клиническим проявлением инфаркта миокарда.

Однако у некоторых пациентов, особенно с сахарным диабетом, болей вообще может и не быть. Инфаркт в таких случаях часто проявляется внезапно возникшей одышкой, резкой слабостью. У стариков вместо характерной клиники, могут преобладать неврологические расстройства. Больной с инфарктом миокарда беспокоен ("страх смерти"), кожа бледная, потоотделение повышено. При неосложненном течении заболевания артериальное давление незначительно повышено или в норме, пульс учащен.

 

Диагностика

Диагноз инфаркта устанавливается при наличии характерной клинической картины и изменений на ЭКГ, а также лабораторными методами и ЭХО-КГ. Клинико-лабораторные и инструментальные показатели изменяются с течением времени, в связи с чем выделяют стадии заболевания: острейшая (несколько минут), острая (от 1-3 часов до 1-3 суток), подострая и стадия рубцевания.

 

Лечение

Наиболее важной задачей, при лечении острого инфаркта миокарда, является, как можно более раннее восстановление кровотока в пораженной сердечной артерии. Терапия проводится в зависимости от наличия показаний и противопоказаний, а также от технических возможностей стационара, куда был доставлен пациент с острым инфарктом миокарда.

  • Тромболитическая терапия – медикаментозное растворение тромба в первые 6 часов от начала заболевания, путем внутривенного введения препаратов – тканевых активаторов плазминогена. Растворение тромба улучшает выживаемость и снижает инвалидизацию пациентов, но не уменьшает риск повторного инфаркта. В настоящее время ТЛТ проводится, в основном, при отсутствии возможности для выполнения чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
  • Баллонная коронарная ангиопластика – доступ из небольшого разреза на бедре, реже – предплечье. Под рентген-контролем в проблемном участке артерии сердца раздувается баллон, чаще с последующей установкой полой трубочки стента. Стентированием достигается перекрытие участка стенки сосуда, пораженного атеросклеротической бляшкой. В результате, происходит восстановление просвета артерии и защита от повторного тромбообразования в зоне бляшки. Наиболее предпочтительный метод лечения инфаркта миокарда в остром периоде.
  • Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Суть метода состоит в замещении пораженного сосуда сердца веной пациента.

 

Внедрение тромболитической терапии (ТЛТ) на старте восьмидесятых революционизировало лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ). На сегодня накоплен опыт проведения ТЛТ у 100 000 пациентов, что свидетельствует о значительном ее преимуществе в снижении летальности у больных более молодого возраста. Обзор 5 крупнейших плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о более высокой (почти трехкратной) смертности у 75-летних больных после ТЛТ, что может создать ложное впечатление о неэффективности такой процедуры у больных старческого возраста. Определение количества больных, выживших в течение первых 9 дней после ОИМ при проведении ТЛТ, дает право экспертам рекомендовать введение этого вида реперфузионной терапии в клиническую практику. В широком изучении, которое охватило 11 исследований, было продемонстрировано, что проведение ТЛТ позволяет сохранить жизнь наибольшему количеству непожилых больных (в течение первых 35 суток с момента ОИМ), тогда как среди старческих больных ее эффективность в течение 1-го месяца с момента инфаркта значительно уменьшается (даже по сравнению с больными возрастной группы до 55 лет).

Необходимо обратить внимание, что эти исследования были выполнены в дотиенопиридиновую эру, антикоагулянты в некоторых исследованиях не использовались. Данные и результаты исследований других авторов свидетельствуют об определенном преимуществе ТЛТ над другими методами у больных острым инфарктом миокарда по выживаемости, уменьшении количества осложнений через 6 месяцев и 1 год.

В результате проведения обширных исследований была доказана польза ТЛТ у больных в возрасте до 75 лет, к тому же польза от проведения такой терапии преобладает над риском обострений у больных старше этого возраста. На основе этих результатов были сформулированы рекомендации по применению тромболитических препаратов в терапии больных с ОИМ. Выбор тромболитического препарата влияет на эффективность и безопасность процедуры. Согласно результатам исследований, альтеплаза в большей степени уменьшала смертность, чем стрептокиназа, в общей популяции больных, однако с увеличением возраста пациентов расхождения в смертности людей, принимавших различные препараты, уменьшались и становились недостоверными в группе лиц после 75 лет. В более позднем исследовании сравнивали эффективность альтеплазы и ретеплазы у 15 000 больных ОИМ. Общая смертность на 30-е сутки оказалась достоверно ниже в группе альтеплазы. Среди пациентов после 75 лет абсолютное количество умерших было ниже на 1,4% именно в группе альтеплазы.

На сегодня не обоснованы преимущества того или иного тромболитического препарата для лечения ОИМ у больных старческого возраста. Ограничения широкого использования ТЛТ среди больных ОИМ старческого возраста кардиологи связывают с повышенным риском инсультов и кровотечений. Действительно, тромболитическая терапия ассоциируется с повышением риска инсультов у больных с увеличением возраста. Нужно отметить, что внутричерепные кровоизлияния у больных возникают чаще вследствие лечения альтеплазой, чем стрептокиназой. Более того, наметилась тенденция увеличения геморрагических инсультов в группе больных ОИМ, получавших ретеплазу по сравнению с теми, которые принимали альтеплазу. В международных плацебо-контролируемых исследованиях большие и малые геморрагические осложнения наблюдались значительно чаще среди пациентов, которым проводилась ТЛТ. Несмотря на то, что последние метаанализы показали, что преклонный возраст не является мощным предиктором геморрагических осложнений, современные кардиологи активно применяют у больных ОИМ старческого возраста ТЛТ и ангиопластику.

Первичная чрескожная ангиопластика (ПЧА) при ОИМ включает общепринятую баллонную ангиопластику и внутрикоронарную имплантацию стента. Она считается альтернативой при лечении ОИМ с помощью тромболитических препаратов. Среди преимуществ ПЧА отмечают возможность визуализации очага венечного поражения, большую эффективность в восстановлении нормальной коронарной перфузии, снижение риска внутричерепных кровоизлияний. Недостатками являются ограниченное количество катетеризационных лабораторий, задержка своевременной доставки пациента в учреждение.

Несмотря на эти ограничения, ПЧА имеет преимущества над ТЛТ по улучшению прогноза течения ОИМ. Результаты крупнейшего исследования по количеству пациентов, в котором сравнивались ТЛТ альтеплазой и ПЧА, 30-дневная смертность была достоверно ниже в группе ПЧА, тогда как частота смерти, реинфаркта или инвалидизирующего инсульта достоверно снижалась на 9,6 % именно в группе больных за 70 лет. Отмечается, что было 8 случаев внутричерепных кровоизлияний в группе альтеплазы и ни одного - в группе ПЧА. Последние популяционные исследования, в которых сравнивали эффективность ТЛТ и ПЧА у пациентов старческого возраста, показали, что у больных ОИМ, которым выполнялась ПЧА, была ниже смертность, чем у пациентов после тромболитической терапии. Этот положительный эффект был одинаковым у больных старческого и младшего возраста.

В начале 2000-х годов ПЧА была признана идеальным средством острой реперфузии миокарда. Однако при оценке отдаленного прогноза (однолетняя смертность среди больных острым инфарктом миокарда после ПЧА почти не отличалась от таковой у пациентов, которым проводилась ТЛТ) преимущества ангиопластики были не столь впечатляющими. Наоборот, при анализе данных Национального регистра ОИМ в 2000 отмечалось, что у больных пожилого возраста, лечившихся с помощью ПЧА, была выше частота госпитальной смертности, чем у тех, которым проводилась ТЛТ. Однако в дальнейшем среди больных ОИМ, которым была проведена ПЧА, годовалый прогноз оказался лучшим. Наиболее детальный возрастной анализ выживаемости при инвазивном лечении ОИМ был подан в исследовании Мити (1996), выводы которого не показали никаких преимуществ ПЧА над ТЛТ у старческих больных ОИМ.

На сегодня в США общий уровень хирургической реваскуляризации ОИМ таков: только 32,6% больным в возрасте 63-74 года и 12,3% за 75 лет проводится ПЧА или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Другая часть больных, у которых достигается максимальный эффект проведения ПЧА в остром периоде ОИМ, - это лица с заболеванием, которое осложняется кардиогенным шоком. В законченном исследовании SHOCK (1999) было показано улучшение госпитальной и 6-месячной выживаемости среди больных, которым проводилась ПЧА. И хотя показатели выживаемости у больных за 75 лет были недостоверными (в связи со статистически недостаточным количеством пациентов), они были на 41% лучше по сравнению с таковыми в группе обычной медикаментозной терапии. Результаты доказывают больший положительный эффект ПЧА именно у пациентов старшего возраста с осложненным течением ОИМ.

На один важный момент, ограничивающий внедрение в практику вышеприведенных результатов, обращали внимание авторы при выборе ургентной ПЧА: процедура должна быть проведена с использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов, являющихся мощными антитромбоцитарными агентами. По мнению экспертов, трудно провести грань между положительным влиянием этих препаратов и самой процедурой ПЧА. Сегодня ПЧА используют как альтернативу ТЛТ, если есть возможности ее проведения опытным персоналом в течение 90-120 мин госпитализации пациенту с ОИМ.

 

Медикаментозная терапия

В остром периоде также обязательно купирование болевого синдрома (наркотическими анальгетиками морфин, фентанил), введение нитратов (нитроглицернин, изокет, перлинганит), препаратов, влияющих на реологию крови (аспирин, клопидогрел, гепарин). В восстановительном периоде назначаются препараты, контролирующие процессы ремоделирования миокарда, стабилизирующие артериальное давление и трофику сердечной мышцы, препятствующие повторному тромбообразованию.

Раннее использование внутривенных бета-блокаторов (ББ) рекомендуется всем пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ) при отсутствии противопоказаний. Последние рекомендации по их использованию базируются на результатах многочисленных рандомизированных исследований. Так, метаанализ 27 исследований, включавший около 27000 больных, показал снижение госпитальной смертности на 13%, особенно в первые несколько суток, на 19% - количества нефатальных инфарктов и на 16% - внезапной смерти. Выборочный регрессионный анализ выживаемости в возрастных группах на большом количестве пациентов доказывает, что успех раннего использования ББ больше в группе больных ОИМ старшего возраста по сравнению с младшими пациентами. Обычно используются бета-2 селективные блокаторы атенолол и метопролол. Атенолол применяется внутривенно двумя болюс 5 мг с интервалом между ними 10 мин. При стабилизации состояния переходят на таблетированный режим. Такой режим приема ББ снижает сердечную смертность на 7-й день на 14%, сохраняя жизни 6 больным на 1000 леченных.

Раннее использование ББ позволяет предупредить разрыв сердца и фибрилляцию желудочков. С другой стороны, необходимо отметить, что большинство тех исследований проведено в дореперфузионную эру. По мнению специалистов, полученные ранее результаты можно экстраполировать на настоящее, когда в стандарты терапии ОИМ активно входит ранняя реперфузионная терапия. Однако сегодня введение ББ при ОИМ у пожилых постепенно теряет своих сторонников. Хотя в одном исследовании после тромболитической терапии (ТЛТ) альтеплазой были показаны преимущества раннего внутривенного применения ББ над отсроченным пероральным приемом, в следующем была показана потенциальная опасность внутривенного использования ББ после ТЛТ из-за формирования сердечной недостаточности, шока, вторичной ишемии.

Преимуществ ранней внутривенной терапии ББ при ОИМ над пероральной терапией нет. Недавно было экспериментально подтверждено отсутствие различий в частоте госпитальной смертности, реинфарктов и остановок сердца при использовании различных путей введения ББ. Вместе с тем введение препаратов этой группы с высокой вероятностью повышало количество случаев кардиогенного шока у лиц пожилого возраста, преимущественно в первые сутки ОИМ. Если внутривенное введение ББ больным острым инфарктом миокарда за 75 лет необходимо, дозы обычно понижают на 35-60%. Противопоказаниями к использованию ББ пожилыми могут быть брадикардия, гипотензия, повышение продолжительности интервала PR или II степень АВ-блокады. Описанные случаи умеренной или тяжелой сердечной недостаточности, сопровождавшейся гипоперфузией ткани миокарда и шоком. Среди других побочных эффектов необходимо отметить возникновение бронхоспазма или периферических гемодинамических расстройств. Однако этих побочных реакций избегают путем тщательного отбора больных.

В последнее время в лечении ОИМ более активно используются селективные ББ - бисопролол, бетаксолол, карведилол, которые положительно влияют на процессы патологического ремоделирования и предотвращают развитие постинфарктной сердечной недостаточности. Применение ББ сегодня все чаще проводится на фоне современной терапии, которая включает ингибиторы АПФ, статины, антитробоцитарные препараты. Эффективность длительного употребления ББ у больных после ОИМ была доказана в нескольких крупных исследованиях, в которых было показано 20-25% снижение сердечной смертности, внезапной сердечной смертности, количества реинфарктов. В последние годы был определен перечень препаратов, который врачи назначают при ОИМ. Это бета-блокаторы - пропранолол, метопролол, тимолол, ацетобутолол, карведилол. В то же время при длительном использовании атенолола, альпренолола, окспренолола, ксамотерола не доказан их положительный эффект.

Из всех ингибиторов ангиотензиновых рецепторов положительное влияние доказано только у вальсартана и кандесартана при применении больными ОИМ с наличием признаков сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции, когда ИАПФ противопоказаны или плохо переносятся. В частности, вальсартан назначался больным в первые 10 дней с момента ОИМ. В течение 2-летнего наблюдения он не обнаружил преимущества над каптоприлом у пожилых (смертность составила 19,9 против 19,5%).

В последнее время все больше внимания уделяется эффективной нейрогормональной защите сердца в острой фазе инфаркта миокарда. Раннее применение селективного антагониста альдостерона эплеренона пациентами с ОИМ, сопровождающимся признаками сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункцией уменьшает 30-дневную общую смертность на 31%, сердечно-сосудистую смертность - на 32%, внезапную сердечную смертность - на 37 %. Анализ выживаемости в зависимости от возраста показал, что при одинаковой эффективности вероятность отмечалась только в группе лиц за 65 лет. Ранняя регрессия общей смертности при использовании препарата объясняется угнетением накопления ионов Са в кардиомиоцитах за счет блокады Са 2 каналов, повышением активности внешних Са 2 каналов, что приводит к предупреждению удлинения потенциала действия, уменьшает количество эпизодов внезапной сердечной смерти. Ранние изменения электрического ремоделирования миокарда свойствены именно блокаторам минералокортикоидных рецепторов. Замечено, что максимальная эффективность эплеренона отмечается на фоне применения бета-блокаторов и ИАПФ.

Из нитратов нитроглицерин считается эффективным препаратом в лечении рецидивирующей ишемии, сердечной острой недостаточности, обострения АГ у больных ОИМ. Нитраты распределяют на препараты депо-нитроглицерина, изосорбида динитрат и мононитрат. Первая группа широко известна трансдермальными формами нитроглицерина. Они действовали около 24 часов и больше были адаптированы к старикам, которые должны были принимать многие другие препараты и имели проблемы с памятью. Сейчас эта форма нитратов не используется из-за значительной тахифилаксии и быстрого возникновения толерантности к нитратам. В дотромболитическую эру метаанализ 10 рандомизированных исследований (2042 пациента) показал 35% снижение смертности при раннем применении (внутривенно) нитроглицерина и снижение на 21% при назначении таблетированных форм нитратов у больных ОИМ.

Раннее начало лечения с помощью нитроглицерина внутривенно с последующим использованием трансдермальных форм депо-нитроглицерина ассоциируется с улучшением прогноза по всеобщей смертности, сердечной недостаточности, тяжелой левожелудочковой дисфункции. Использование таблетированных мононитратов у больных обычно сопровождается хорошей переносимостью и снижением 5-недельной смертности.

Хотя нитраты вообще достаточно безопасны, возможны случаи гипотензии, особенно у тех, кому за 80 лет. Поэтому длительное рутинное употребление этих препаратов не рекомендуют при отсутствии четких показаний. Применение нитратов позволяет сохранить жизнь у 3-4 больных на 1000 пролеченных.

 

Осложнения

 А. Аневризма левого желудочка. Частота: 10%, локализация – как правило, верхушка левого желудочка. Аневризма левого желудочка обычно формируется в первые 3 мес после переднего инфаркта миокарда. 

Б. Аритмии сердца и нарушения проводимости

В. Дисфункция левого желудочка

Г. Ложная аневризма левого желудочка вследствие разрыва миокарда левого желудочка. 

Д. Острая митральная недостаточность при разрыве или дисфункции сосочковой мышцы

Е. Перикардит а) острый – на 2-4 сутки инфаркта миокарда; б) синдром Дресслера –  аутоиммунная реакция, развивающаяся через 1-12 нед после инфаркта миокарда у 1% больных. Симптомы: лихорадка, боль в груди, полисерозит, выпот в плевральную полость и полость перикарда. 

Ж. Повторный инфаркт миокарда. Повторный инфаркт миокарда возникает после тромболизиса чаще, чем после медикаментозного лечения и баллонной коронарной ангиопластики.

З. Постинфарктная стенокардия – появление ангинозных приступов в первый месяц после перенесенного инфаркта миокарда. Велик риск повторного инфаркта миокарда и смерти. 

И. Разрыв межжелудочковой перегородки. Обычно на 3-и – 5-е сутки инфаркта миокарда. 

К. Разрыв стенки левого желудочка. Уменьшение частоты разрывов при раннем восстановлении перфузии и увеличение – при позднем (> 12 ч) начале тромболизиса. Частота: 1—3%; чаще возникает через несколько суток после обширного переднего инфаркта миокарда. Внезапно развивается шок, электромеханическая диссоциация, тампонада сердца. Смерть чаще всего наступает мгновенно. 

М. Тромбоз левого желудочка. В первые 5 сут переднего инфаркта миокарда. Большинство эмболий происходит в первые 3 мес.

Н. Кардиогенный шок. Частота: 5-8% в первые дни. 

 

Профилактика

Здоровый образ жизни, отказ от курения, умеренные регулярные физические нагрузки, из которых наиболее благоприятное воздействие оказывают пешие прогулки на свежем воздухе и плавание.

Коррекция артериального давления, глюкозы крови, холестерина, ЛПНП, системы свертывания.

Регулярное посещение лечащего доктора и неукоснительный прием назначенных препаратов.

Контроль массы тела, соблюдение диеты: ограничение соли, животных жиров и увеличение доли рыбы и других морепродуктов в рационе.

 

Прогноз

Прогноз заболевания всегда серьезен. Смертность от инфаркта миокарда высока и зависит от разных факторов, в т.ч. от наличия и тяжести сопутствующей патологии, сроков и качества проводимого лечения, наличия осложнений и др.

 

medlibera.ru