5 1 1 1 1 1
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – состояние, возникающее в результате несоответствия поступления кислорода к сердцу и потребности миокарда в кислороде и питательных веществах.

Это несоответствие может быть как первичным, возникающим при сужении просвета коронарных сосудов (их спазма, закупорка просвета атеросклеротическими отложениями), и вторичным (при неадекватной физической нагрузке преимущественно у пожилых людей).

 

Причины ишемической болезни сердца (ИБС)

Чаще всего причиной ишемии миокарда является атеросклероз коронаров, кратковременное или стойкое их сужение, тромбоз коронарных артерий или их эмболия. К тромбозу ведут повреждения и дефекты, возникающие на стенке сосудов или на поверхности атеросклеротических бляшек.

Факторы риска: гиперлипидэмия с повышением уровня липопротеидов низкой плотности, холестерина общего, триглицеридов; ожирение сопутствующие, отягощенная наследственность, сахарный диабет, курение, гиподинамия малоподвижный образ жизни сидячий, с минимумом физических нагрузок.

Одним из проявлений ИБС является острый инфаркт миокарда, стенокардия: нестабильная, стенокардия напряжения. Стенокардия клинически проявляется выраженными сжимающими болями, локализующимися в области грудины. Боли могут отдавать в левую половину тела: под лопатку, в левую руку, в область шеи, нижней челюсти и т.д. Страх смерти, одышка, беспокойство, ощущение нехватки воздуха, выраженное сердцебиение симптомы, также весьма характерные для приступа стенокардии.

 

Классификация ишемической болезни сердца  (ИБС)

1. Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) – внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.

2. Стенокардия:

  • стенокардия напряжения (нагрузки):
  1. стабильная (I- IV функциональных классов);
  2. нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;
  • спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная)

3. Безболевая форма ишемии миокарда.

4. Инфаркт миокарда:

  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

 

В кардиологии выделяют таое обобщенное понятие, как «острый коронарный синдром», который объединяет различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (Q- и без Q-волновой, с элевацией сегмента ST или без подъема). Эти острые состояния могут переходить одно в другое: например, нестабильная стенокардия при затянувшемся приступе – в инфаркт миокарда, а последний сопровождаться развитием ранней постинфарктной стенокардии. Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

 

Симптомы ишемической болезни сердца (ИБС)

Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания, перечисленных в вышеописанной классификации.

В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около трети пациентов, особенно с безболевой формой ишемии миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС, или проявления болезни заключаются в преиодах общей слабости, недомогания. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, с изменением форм заболевания, а следовательно и симптомов.

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

ибс

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.

Осложнения ишемической болезни сердца (ИБС)

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

  • недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
  • «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
  • развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
  • нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
  • расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

 

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС)

Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик.

При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.

Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4-8 часов), тропонина-I (на 7-10 сутки), тропонина-Т (на 10-14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)). Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром).

Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда.

ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.

Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.

Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.

 

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Лечение ишемической болезни сердца включает консервативную терапию и хирургическое (инвазивное) лечение.

К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.

Диета приишемической болезни сердца (ИБС) (лечебный стол №10 по Певзнеру) предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 ккал ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000-2500 ккал.

 

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др.

Основные препараты для лечения острых форм ИБС, а именно упомянутого выше острого коронарного синдрома: нитраты (в основном при стенокардии), бета-адреноблокаторы, препараты-антиагреганты, статины, блокаторы каналов кальция, при инфаркте миокардатромболитики, в т.ч. ферментные препараты (стрептокиназа и др.), обезболивающие средства, чаще всего наркотические. Триметазидин (предуктал) — препарат, эффективно улучшающий обменные процессы в клетках миокарда.

Основные группы нитратов:

1. Группа нитроглицерина (в виде таблеток, пастилок, спрей, препараты для парентерального применения). Таблетки нитроглицерина легко разлагаются на свету, поэтому должны хранится в темноте.

2. Группа изосорбида динитрата (изокет, изомакс спрей, кордикет).

3. Группа изосорбида-5-мононитрата (пектрол, моночинкве, мономак). Основное их отличие в том, что применяются они для базисной терапии (предупреждения, профилактики приступов стенокардии).

Во время приступа наиболее целесообразно принимать нитроспрей или нитроглицерин. Препараты пролонгированного действия (типа кардикета) не применяются для купирования ангинальных приступов. Основные побочные действия нитроглицеринов: сильные головные боли (повышение внутричерепного давления), снижение системного давления и, вследствие этого, компенсаторно возникающая тахикардия. Все нитраты лучше принимать в положении лежа, для того, чтобы избежать вероятности обморока при резко возникшей гипотензии.

Группа молсидоминане содержат в своем составе нитратов, но сила действия этих препаратов меньше.

 

Активно применяются при ИБС средства, влияющие на процессы свертывания крови (препараты, разжижающие кровь):

1. Антикоагулянты прямого действия. К препаратам этой группы относят преимущественно гепарин и другие, низкофракционированные препараты гепарина (фраксипарин).

2. Антикоагулянты с непрямым действием могут быть либо производными оксикумарина (синкумар, неодикумарин), либо фенилиндандиона (фенилин).

3. Антиагрегантные препараты (дезагреганты) разных групп.

  • Ацетилсалициловая кислота и его производные (Тромбо-АС, Аспирин кардио, Ацекардол, Кардиомагнил, Аспикор, КардиАСК) и другие.
  • Блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Тиклопидин).
  • Ингибиторы фосфодиэстразы (Трифлузал, Дипиридамол).
  • Блокаторы гликопротеиновых рецепторов (Ламифибан, Эптифибатид, Тирофибан, Абциксимаб).
  • Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты (Индобуфен, Пикотамид).
  • Лекарства на основе растения Гинкго Билоба (Билобил, Гинос, Гинкио).

Растения, обладающие антиагрегантными свойствами (конский каштан, черника, солодка, зеленый чай, имбирь, соя, клюква, чеснок, женьшень, красный клевер, гранат, зверобой, лук и другие).


4. Фибринолитики (альтеплаза, стрептокиназа).

Существует показатель МНО (аббревиатура, означающая - международное нормализованное отношение), который у здоровых людей равен 1. Значение МНО больше 4 означает повышение риска кровотечений, снижение значения меньше 0,8риск тромбозов. Принимая антикоагулянты и антиагреганты, показатель МНО используется для контроля эффективности терапии. Если планируются вмешательства, связанные с риском кровотечений, варфарин и другие антикоагулянты отменяются за 5 дней до манипуляции.

Используются также средства, влияющие на обмен липидов (гиполипидэмические препараты-статины – аторвастатин, симвастатин и проч.) – направлены на замедление прогрессирования атеросклероза сосудов, снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеидов крови.

 

Хирургические (инфазивные) методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС)

1. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – вначале, через артериальный доступ (бедренная или лучевая артерия) вводится катетер, достигающий сердца и выполняется контрастирование коронарных сосудов. Под рентген-контролем обнаруживают место сужения сердечной артерии атеросклеротической бляшкой, расширяют его посредством раздувания специального баллона, и устанавливают сюда стент, имеющий сетчатую структуру. Вследствие искусственного образования каркаса в заинтересованной артерии, происходит восстановление кровотока в ишемизированном участке пораженного миокарда.

Стентирование сосудов сердца

2. При невозможности выполнения ЧТКА (например, при многососудистом поражении) или резистентности к медикаментозному лечению, прибегают к большому кардиохирургическому вмешательству на открытом сердца – реваскуляризации миокарда посредством аортокоронарного шунтирования, или сокращенно АКШ. Во время операции накладывается сосудистый анастомоз между аортой и пораженной артерией сердца ниже окклюзированного участка. В качестве трансплантата, используют собственные сосуды пациента – внутреннюю грудную артерию или большую подкожную вену.

 

Профилактика ишемической болезни сердца (ИБС)

К профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) относят:

  • исключение вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков),
  • соблюдение диеты с ограничением животных жиров, включением в рацион рыбы, овощей, фруктов, зелени,
  • нормализация уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов крови,
  • контроль артериального давления,
  • снижение повышенной массы тела,
  • регулярные индивидуально дозированные физические нагрузки (пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, лыжи, велосипед). Тяжелые нагрузки исключаются.
  • достаточный сон, при необходимости 2-3-часовой отдых в дневное время суток.

medlibera.ru