5 1 1 1 1 1
Обморок (синкопе) - причины, механизмы, первая помощь

Обморок (синкопе) – это внезапная потеря постурального тонуса и сознания с дальнейшим сравнительно быстрым возвратом к исходному состоянию. Обморок является причиной более 3% всех посещений отделений неотложных состояний и около 1% всех поступлений больных в больницу.

Он случается в течение жизни примерно у 3% людей независимо от пола. Обморок это переживание, которое пугает человека. Конечно, человек хочет знать, может ли это произойти с ним снова и когда. Синкопальное состояние может угрожать потерей прав вождения автомобилем, даже утратой работы. Повторные обмороки серьезная клиническая проблема, особенно когда не удается выяснить причину.

Такие симптомы, как головокружение, слабость, шок, судороги, умственные расстройства, кома, не надо путать с обмороком. Обмороки происходят тогда, когда временно снижается или прекращается мозговой кровоток дольше, чем на 8-10 сек. «Пресинкопе», характеризующаяся внезапной слабостью, шумом или заложенностью в ушах, потемнением в глазах, иногда потливостью, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, чувством жара и др., возникает тогда, когда это снижение или прекращение продолжается меньше, чем 8-10 сек. Хотя пресинкопе сопровождается меньшей смертностью, чем обмороки, оба состояния одинаково важны. Они заслуживают одинакового внимания, особенно тогда, когда происходит их повторение.

Многие физиологические или патологические состояния могут быть ответственными за обмороки. Их разделяют на сердечные, не сердечные и невыясненные. Прогноз в значительно мере зависит от причины. Стоит заметить, что синкопальный эпизод может быть вызван более чем одной причиной. Согласно данным того времени, когда еще не проводились электрофизиологические исследования, смертность для больных с сердечным обмороком составляла от 20 до 30%, не сердечным обмороком - 5%, а для больных с невыясненной причиной - 10%.

То, что обморок повторяется, само по себе не предполагает смертности, однако травмы, которые происходят при повторных эпизодах потери сознания, могут быть достаточно серьезными, особенно у людей старшего возраста. В одной большой серии клинических случаев причину обморока удалось выяснить лишь у 251 (58%) из 433 госпитализированных больных. Тогда как причина не была выяснена у более чем 40% пациентов, важно отметить, что только 14% прошли электрофизиологическое обследование для установления возможного значения аритмии, которую бы удалось лечить, чтобы предотвратить обмороки.

Сердечный обморок всегда связан со снижением сердечного выброса либо неспособностью его повысить. Он происходит вследствие механических или электрофизиологических расстройств. Нарушения, в результате которых возникает препятствие кровотоку через левый желудочек (ЛЖ) и, как следствие, гипоперфузия головного мозга, являются наиболее частыми механическими причинами сердечного обморока. Обструкция может быть как фиксированной (например, клапанный, надклапанный либо подклапанный аортальный стеноз), так и динамической (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия). У таких больных обморок происходит во время или сразу после физической нагрузки. Нормальный физиологический ответ на нагрузку заключается в увеличении частоты и силы сердечных сокращений вследствие повышения симпатической активности. Усиление сокращения миокарда может стимулировать механорецепторы левого желудочка, активируя последовательность рефлексов, которые вызывают периферическую вазодилатацию. Системное сосудистое сопротивление снижается с нагрузкой. Однако у больных с препятствием выхода крови из ЛЖ, выброс из него является относительно фиксированным, а потому наступают гипо- и гипертензии. При гипертрофии ЛЖ любого происхождения или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии сокращения предсердия имеет решающее значение для адекватного наполнения желудочка кровью и, соответственно, ударного объема; поэтому фибрилляция (трепетание) предсердий переносится плохо, может вызвать пресинкопальные либо даже синкопальные приступы. Такие виды препятствия к наполнению ЛЖ кровью, как митральный стеноз или миксома левого предсердия, не часто, но все-таки могут вызвать недостаточный сердечный выброс и, как следствие, обморок. Синкопе может произойти также у лиц с протезированными митральным, аортальным клапанами, если происходит разрастание фиброзной ткани вокруг клапанного протеза тромбов, которые препятствуют току крови. Состояния, которые вызывают обструкцию на выходе из ПЖ, такие как стеноз легочной артерии, легочная гипертензия, эмболия легочной артерии, могут вызывать снижение левожелудочкового выброса, что вполне может спровоцировать обморок. Острая недостаточность левого желудочка вызывается распространенной ишемией (обычно при атеросклеротическом сужении всех трех главных коронарных артерий). Синкопе, которое происходит в острый период инфаркта миокарда (ИМ), может быть следствием сократительной недостаточности (при поражении большой массы миокарда), в том числе в момент жизнеугрожающего осложнения – желудочковой аритмии. Существенное изменение частоты сердечных сокращений (тахи-, брадикардия) может вызвать обморок. Механизмом возникновения обморока в таких случаях является либо недостаточное наполнение желудочка (например: частый желудочковый ритм), либо такая частота сокращений сердца, которая не позволяет обеспечить необходимый сердечный выброс (как это бывает при остановке синусового узла вследствие атрио-вентрикулярной блокады). Различные аритмии могут быть первичными или вторичными вследствие таких патологий сердца, как клапанные пороки, ишемическая болезнь (ИБС), миокардит, эндокардит, правожелудочковая дисплазия; их могут вызвать электролитные расстройства или системные инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз). Синдром слабости синусового узла (СССУ) является сложной патологией, которую встречают примерно у 0,1% людей. Он может вызвать обморок как вследствие бради-, так и тахиаритмии. Этот синдром может проявляться стойкими или временными периодами остановки синусового узла, блокадой узла на выходе, брадикардией, а также любой наджелудочковой аритмией. К примеру, сейчас в США сино-атриальная дисфункция является причиной имплантаций больше половины всех электрокардиостимуляторов. Каждый год в США происходит более 50 000 новых случаев полной блокады, что почти у половины таких больных сопровождается обмороками. Атрио-блокада, которая происходит в дистальных отделах проводящей системы сердца (пучок Гиса - волокна Пуркинье), может сама пройти, но все-таки чаще прогрессирует в устойчивую форму полной блокады. Когда происходит обморок у больного с постоянным водителем ритма, это рассматривают как расстройство электрокардиостимуляции. У больных с функционирующим синусовым узлом, у которых налажена электростимуляция одного только желудочка, может развиваться «синдром пейсмейкера», который проявляется или предсердно-желудочковой диссоциацией, или обратным желудочково-предсердным проведением импульсов, или активированием рецепторов стенки предсердия при ее перерастяжении, что вызывает гипотензию. Жизненно угрожающая желудочковая тахикардия может также вызвать сердечную недостаточность. Такая аритмия часто случается у больных со снижением функции любого происхождения, но, кроме того, может быть вызвана состояниями, при которых имеется высокое содержание катехоламинов в крови, а также электролитными расстройствами (например, гипокалиемия, гипомагнезиемия) или отдельными медикаментами (определенные антиаритмические средства, антидепрессанты или кокаин).

Несердечные причины обморока чаще всего случаются у практически здоровых молодых людей. Это состояние обычно провоцируется болезнью Леви, ощущениями, страхом или эмоциональным перенапряжением и в основном происходит, когда человек находится в вертикальной позиции. Главные симптомы, говорящие о большой активности ВНС: дискомфорт в районе эпигастрия, тошнота, бледность, потливость, туманность зрения и деперсонализация. Случаи вазовагального обморока характерны тем, что может падать периферическое сосудистое сопротивление без компенсаторного повышения сердечного выброса (вазодепрессорный тип), развивается брадикардия вследствие вагусного угнетения функции синусового и / или атриовентрикулярного узлов (кардиоингибиторный тип), или комбинироваться первое со вторым (смешанный тип). Активация сердечных механорецепторов вследствие мощных миокардиальных сокращений рефлекторным путем может вызвать у отдельных людей угнетение синусового и / или желудочковой узла с одновременной периферической вазодилатацией и гипотензией. Этот вид обморока также называют ваговагальным или висцерально-рефлекторным. В его основе лежат вагусные рефлексы, в результате которых наступает вазодепрессорный или кардиоингибиторный ответ. Это, например, обморок, который возникает во время надсадного кашля, мочеиспускания или дефекации. У большинства больных вазовагальный и ситуационный обморок имеют доброкачественный характер, однако иногда случаются тяжело протекающие формы, которые нарушают стиль жизни, они часто повторяются и не реагируют на обычные способы оказания помощи. В связи с тем, что сейчас существуют эффективные методы лечения, важна правильная оценка настоящей тяжести таких приступов. Возможности терапии заключаются в применении негативных инотропных средств, таких, как бета-блокаторы и дизопирамид, антихолинергических препаратов, таких как скополамин, а также применении новейших типов электро-кардиостимуляторов. Не сердечный обморок может возникать из-за воздействия многих лекарственных препаратов и реализовываться через различные механизмы. Информация о приеме лекарств часто помогает выяснить причину обморока. Не кардиогенный обморок редко проявляется одной лишь потерей сознания. Имеются и другие симптомы. Так, например, транзиторная ишемия при вертебро-базилярной недостаточности всегда сочетается с другими проявлениями дисфункции ствола мозга: головокружение, диплопия, атаксия, двусторонняя слабость в конечностях и их онемение. А транзиторные аномалии мозгового кровообращения при атеросклеротическом поражении сонных артерий почти никогда не дают синкопальных результатов.

Перечисленные причины и механизмы развития обмороков, приведенные выше, составляют далеко не полный перечень этого патологического состояния, но встречаются наиболее часто.

 

Помощь при обмороке

Обморок всегда сопровождается падением в случае нахождения человека в вертикальном положении или сидя. При этом, нередко случаются повреждения, чаще всего головы, в виде ушибов мягких тканей, ссадин, гематом, ушибленных ран и т.п. Тяжесть травмы может зависеть и от конкретной ситуации, например, когда синкопе приводит к последующему падению с высоты, под колеса движущегося транспорта, удару головой о край бордюрного камня и т.п. При этом потеря сознания может носить более продолжительный характер и сопровождаться более серьезными, в том числе и витальными, нарушениями. Однако подобные симптомы будут относиться уже к другой патологии – сотрясению, ушибу головного мозга, внутричерепной гематоме, травматическому САК.

Как правило, обморок не сопровождается рвотой и западением языка, следовательно не требует оказания первой помощи в виде санации ротовой полости, первичных реанимационных мероприятий. Судороги также не характерны для состояния, описываемого, как синкопе.

Общие мероприятия по оказанию помощи при обмороке сводятся к следующим моментам:

  • создание покоя, перемещение человека в горизонтальное положение, если обморок произошел сидя (например, при постпрандиальных обмороках, часто встречающихся в старческом возрасте);
  • обеспечить доступ кислорода (открыть окно, вынести на свежий воздух из душного помещения, расстегнуть пуговицы на вороте рубашки, снять галстук и т.п.);
  • перенести в тень при нахождении на открытом солнце;
  • придать возвышенное положение ногам, подложив под голени любой подручный материал: подушку, валик из куртки, одеяла и т.п.;
  • к носу пациента можно поднести ватку с нашатырным спиртом;
  • при наличии активного кровотечения в случае травм принять меры к его остановке (обработка перекисью водорода, бинтование, давящая повязка, холод – местно);
  • при необходимости – вызов "скорой медицинской помощи" или самостоятельная транспортировка в лечебное учреждение.
  • по возвращении сознания рекомендуется лежать до нормализации состояния, можно давать пить воду, при головной боли – анальгин (исключить аллергические реакции на препарат в анамнезе). По возможности необходимо измерение артериального давления, пульса, а пациентам, страдающим сахарным диабетом дополнительно глюкозы крови.
  • В случае повторения обморока настоятельно рекомендуется обращение к врачу для выяснения возможных причин данного состояния.

 

Что нельзя делать при обмороке?

  • Пытаться поднять человека;
  • Бить по щекам;
  • Категорически противопоказано давать лекарства (наиболее часто – нитроглицерин и нитросодержащие спреи, препараты для снижения давления) как в момент обморока, так и в ближайшее время после него при отсутствии соответствующих жалоб (боли, жжение в области сердца) и данных о цифрах артериального давления.

medlibera.ru