5 1 1 1 1 1
Вазоренальная гипертензия - диагностика, лечение

Вазоренальная гипертензия развивается вследствие стеноза почечной артерии и является заболеванием людей молодого трудоспособного возраста, который в среднем составляет 43 года. Вазоренальная гипертензия является полисимптомным заболеванием.

Для него характерны редкие болевые ощущения в почках, которые и бывают единственной жалобой, иногда патология проявляется двумя-тремя симптомами. Основной же симптом - повышение АД. Существует мнение, что для вазоренальной гипертензии присуще острое начало и злокачественное течение заболевания.


Более короткий анамнез заболевания характерен для одностороннего стеноза по сравнению с двусторонним. На течение заболевания влияет вид артериального стеноза. Для атеросклероза по сравнению с фибромускулярной дисплазией характерно более злокачественное течение, что побуждает к раннему проведению аортографии, и, как следствие, установлению этиологии заболевания. Большинство больных с фибромускулярным поражением почечной артерии имеют мягкий ход заболевания, направляются на сосудистое исследование через три и более лет после обнаружения гипертензии.


Для патологии характерно устойчивое повышение АД при отсутствии достаточного эффекта традиционной антигипертензивной терапии. 

 

Диагностика вазоренальной гипертензии


Основным методом проявления артериальных поражений почек является аортография. В начале клинического применения этого метода выполнялось внутриартериальное введение рентгеноконтрастных веществ путем пункции бедренной артерии Сельдингера. Травматичность манипуляции, значительная вероятность осложнений, необходимость госпитализации больного после исследования обусловливали тщательный отбор больных для проведения аортографии.


Для тщательного отбора больных в СССР успешно применялась поэтапная диагностика больных с подозрением на вазоренальную гипертензию. На первом этапе в условиях районных поликлиник и стационаров отбирались больные с коротким сроком заболевания стойкой гипертензией, которая не корректировалась антигипертензивными препаратами. Вспомогательными симптомами были: наличие разницы АД на верхних конечностях, аускультативный шум над зоной проекции брюшной аорты, отсутствие отягощенной наследственности заболевания. Больных с подобной клинической картиной направляли в областные и межрайонные больницы, где они проходили второй этап обследования. Они получали массивную антигипертензивную терапию, а при ее неэффективности проводилось рентгенорадионуклидное обследование. При наличии разницы анатомо-функционального строения почек пациенты получали направления в специализированные сосудистые центры для проведения собственно аортографии.


Такой подход наряду с низкой пропускной способностью традиционной аортографии значительно уменьшал возможность выявления стеноза почечной артерии. Широкое проведение аортографии применяется с 1974 года. Тогда в качестве диагностического теста применялась общая абдоминальная аортография, а объем обследований не превышал 40-60 исследований в год. При этом больные получали направление на обследование после вышеупомянутого поэтапного отбора. Однако, не смотря на это, стеноз почечной артерии проявлялся лишь у 15-16% больных высокой стабильной гипертензией, как правило, с разницей в деятельности почек.


В 1985 году была внедрена дигитальная субтракционная ангиография аппаратом «Angiotron» фирмы «Simens». Это позволило значительно увеличить количество обследованных больных (обследовалось около 4000 пациентов). При этом на исследования направлялись практически все больные с повышенным артериальным давлением без учета ранее предложенных критериев отбора. Диагностическая ценность нового метода была не намного ниже, чем при традиционной аортографии (в среднем 13%). Основными преимуществами этого метода являются:- возможность проводить ангиографию в амбулаторных условиях, что ведет к уменьшению материальных затрат;- экономия времени, так как исследование проходит около 17 минут;- возможность наблюдения за прохождением контрастного вещества в динамике с фиксацией на любом временном отрезке;- возможность выполнения исследования при значительном поражении атеросклерозом аорты и ее ветвей, если традиционная аортография невозможна;- уменьшение числа осложнений и лучевой нагрузки;- возможность получения на одном кадре изображения венозного и артериального русла.


Лечение вазоренальной гипертензии


Выбору способа лечения вазоренальной гипертензии (ВГ) посвящено достаточное количество работ, хотя единого мнения по этому поводу в настоящее время не существует. Долгосрочный гипотензивный эффект не удается достичь только применением комплексной антигипертензивной терапии. В последние годы благодаря появлению новых препаратов, в первую очередь антагонистов АПФ, многие клиницисты пересматривают свои взгляды относительно хирургического подхода к лечению вазоренальной гипертензии. Консервативное лечение дает определенный гипотензивный эффект, однако функциональное состояние почек при этом не учитывается.


Корпоративное исследование, проведенное в США, показало, что, несмотря на прием каптоприла как в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, так и самостоятельно, у 26% пациентов развивается окклюзия почечной артерии с прогрессивным ухудшением функции почки. При этом доказано, что медпрепараты этой группы могут вызвать почечную недостаточность при наличии двустороннего стеноза, повреждении артерии единственной почки, хронической сердечной недостаточности. Поэтому консервативное лечение в последние годы применяется только при абсолютных противопоказаниях к операции.


Учитывая тот факт, что антигипертензивная терапия может облегчать страдания больных от гипертензии, но пагубно влиять на функцию почки, хирургическое лечение является методом выбора помощи больным вазоренальной гипертензией. Прогрессирующее течение атеросклеротического поражения почечной артерии делает необходимым проведение реконструктивной операции при наличии одностороннего стеноза; вместе с тем у части больных впоследствии может сформироваться сужение артерии противоположной почки.


Если раньше при лечении вазоренальной гипертензии количество нефрэктомий достигало 85%, то в последние годы благодаря применению методов реконструкции почечных артерий их частота составляет лишь 8-18%. Нефрэктомия является методом выбора у больных с инфарктом почки, возникшем в результате острой окклюзии (тромбоз, эмболия), с необратимыми ишемическими поражениями. При таких обстоятельствах нефрэктомия предотвращает повторное оперативное вмешательство, обусловленное неэффективной реконструкцией почечной артерии. Анализ данных литературы по вопросу органосохраняющего лечения атеросклеротических окклюзий почечных артерий свидетельствует, что черезаортальная эндартерэктомия сегодня является операцией выбора при изолированных поражениях.


Вместе с этим, продолжается внедрение в хирургическую практику операции формирования спленоренального артериального анастомоза, аутотрансплантации почки. Спленоренальный артериальный анастомоз считается оптимальным для проведения реконструкции при протяженных стриктурах левой почечной артерии. Преимущество метода - необходимость формирования только одного сосудистого анастомоза. С другой стороны, частое вовлечение при атеросклерозе в патологический процесс селезеночной артерии ограничивает применение этой операции. Аутотрансплантация почки пополнила арсенал органосохраняющих операций. Она показана при наличии технических сложностей и риска потери органа при выполнении операции по поводу окклюзии, обусловленной фибромускулярной дисплазией или НАА.


В течение последнего десятилетия в практику широко внедряется метод рентгеноэндоваскулярной коррекции разрушений почечных артерий. Он привлекает технической простотой и малотравматичностью по сравнению с оперативной коррекцией стеноза, возможностью проведения повторных вмешательств. В клинических условиях метод впервые был применен в 1964 году при спонтанной дилатации стеноза катетером для ангиографического обследования. Прогресс технических достижений обусловил разработку и успешное клиническое применение двух независимых рентгеноэндоваскулярных методов: дилатации и внутриартериального стентирования. До 90% стенотических поражений почечных артерий возможно эффективно ликвидировать с помощью этих методов. Только при невозможности их применения используются оперативные вмешательства.

medlibera.ru