5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (1 Vote)
Травмы плеча и предплечья - реабилитация, диагностика, лечение

Повреждения проксимального отдела плечевой кости составляют от 3 до 8% всех травм опорно-двигательного аппарата и 32-63% среди травм плеча. При этом 65,2% переломов этой локализации приходится на больных старше 55 лет. Указанная патология относится к разряду тяжких, потому что приводит к нарушению функции не только плечевого сустава, но и всей верхней конечности.

В последнее время в связи с прогрессом гериатрической травматологии, анестезиологии и фармакотерапии оперативные методы лечения перестали быть исключением у лиц пожилого и старческого возраста. Учитывая важную роль верхней конечности в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека, высокую частоту переломов проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) и значительный процент неудовлетворительных результатов лечения этой патологии у лиц пенсионного возраста, существует необходимость совершенствования методики послеоперационной реабилитации, направленной на восстановление функции верхней конечности.

Для этого разработана комплексная система лечебной физкультуры для больных с повреждениями (ПОПК), которым осуществляется стабильный металлоостеосинтез.

Использование этого комплекса упражнений позволяет в кратчайшие сроки восстановить функцию верхней конечности. Данная система представлена комплексом упражнений по периодам реабилитации.

Различают три таких периода реабилитации.

Первый - острый период (первая неделя после операции).

Второй - восстановительный период (начиная со второй недели после операции).

Третий - тренировочный период (начиная с пятой недели после

операции).

I. Комплекс упражнений в первом периоде (I неделя после операции).

Цель первого реабилитационного периода - предотвращение в развития контрактур пальцев кисти, лучезапястного и локтевого суставов, а также сохранение мышечного тонуса верхней конечности. Для этого используют упражнения для статического напряжения мышц и упражнения для суставов пальцев и кисти.

Одновременно с упражнениями для кисти больные учатся выполнять статическое напряжение мышц всей руки. Инструктор показывает больному на собственной руке и проверяет на здоровой руке больного, как надо напряженно тренировать все мышцы, не меняя положения руки, после чего больной выполняет напряжение мышц больной руки самостоятельно. Статическое напряжение улучшает кровообращение конечности и поддерживает мышечный тонус.

Упражнения для пальцев кисти и статические напряжения всей руки больной должен выполнять самостоятельно 6-7 раз в день. Конечно рекомендуется заниматься гимнастикой каждые 2:00. При этом нужно выполнять 6-8 движений пальцами, 3-4 напряжение всей руки и дать отдых на 1-2 минуты; затем повторить этот комплекс 4-5 раз.

Вся гимнастика с отдыхом занимает не более 10-15 минут. Цель - научить пациента выполнять движения четко, неторопливо, а инструктору следует следить за тем, как влияют они на состояние больного: вызывают ли боль, усталость или любое другое ощущение, при появлении которых необходимо уменьшить нагрузку.

В процессе выполнения упражнений необходимо постепенно увеличивать напряжение мышц кисти при сгибании и разгибании пальцев. Эти движения помогают восстановлению нарушенного кровообращения и уменьшают отек руки, что может наблюдаться в первом периоде лечения. Кроме того, выполняются пассивные изгибно-разгибательные движения в локтевом суставе.

II. Комплекс упражнений во втором периоде (II-IV неделя после операции).

Во втором периоде реабилитации комплекс упражнений направлен на предотвращение развития рубцовой контрактуры в плечевом суставе. Опыт лечения пациентов с повреждениями ПОПК показал, что в этом периоде хороший функциональный результат дают упражнения с помощью аппаратов различной конструкции, из которых аппараты-коромысла позволяют разработать движения в плечевом суставе до полного объема.

III. V-XII неделя после операции.

На этом этапе больные закрепляют сустав на тренажерах. Пациенты соблюдают такой темп и продолжительность упражнений, чтобы они не вызывали появления резкой боли в оперированном суставе.

Эффективность лечения повреждений ПОПК в значительной степени зависит от правильного и своевременного применение комплекса лечебных мероприятий в послеоперационный период. Вышеизложенная система лечебной физкультуры для больных с данной патологией позволяет повысить результат хирургического лечения и тем самым в максимально короткие сроки вернуть пациенту трудоспособность. Следует также отметить, что данные комплексы выполняются в приведенные выше сроки только после стабильного металлоостеосинтеза повреждений ПОПК.

Диагностика и лечение соединенных повреждений сухожилий срединного и локтевого нерва на уровне предплечья.

Соединенные повреждения сухожилий и нервов локтя и предплечья, особенно кисти как органа труда, достаточно травматичны и лечатся тяжело. Когда такая травма случается, необходима комплексная практическая помощь.

Диагностика соединенных повреждений сгибателей сухожилий (СС) срединного и локтевого нерва.

При поступлении больного в приемное отделение травмпункта или стационара сразу же проводят точную диагностику двигательных, тактильных и сосудистых расстройств. При данных травмах в основном повреждаются СС пальцев. Для диагностики повреждений глубоких СС II-V пальцев фиксируют среднюю фалангу II-V, а при диагностике повреждений длинного СС I пальца фиксируют проксимальную фалангу I пальца и просят больного активно согнуть дистальную фалангу. Если больной не способен этого сделать, то делается предварительное заключение о повреждении СС II-V пальцев или длинного сгибателя I пальца. Этот тест последовательно выполняют на всех пальцах, независимо от жалоб больного, характера раны и т.д. Если клиника повреждения глубоких СС подтверждается, то в большинстве случаев травмируются также и поверхностные, так как анатомически они находятся возле глубоких сгибателей.

Для диагностики травм СС запястья просят больного активно согнуть кисть и одновременно отвести ее в лучевую сторону (при подозрении на повреждение лучевого сгибателя) и в локтевую сторону (при подозрении на повреждение локтевого сгибателя). Если больной не способен этого выполнить, то делается предварительный вывод о такой травме, хотя, в основном, повреждения этих сухожилий диагностируются при ревизии раны, так как изгибающее движение кисти может в определенной степени выполняться и за счет неповрежденных сгибателей пальцев.

При диагностике повреждений нервов выполняют следующее исследование. На ладонную поверхность дистальной фаланги II пальца здоровой и поврежденной кисти инъекционной иглой наносят 2-3 укола, или дистальную фалангу сильно сдавливают.

Если больной не слышит боль от укола или сдавливания, то делают предварительное заключение о поврежденном срединном нерве. Так же делают на дистальной фаланге V пальца. Если и здесь отсутствует реакция на раздражение, то делают предварительное заключение о повреждении локтевого нерва. Диагностика повреждений нервов при двигательном расстройстве в остром периоде затруднена.

Сосудистое расстройство и частые повреждения локтевой и лучевой артерии в остром периоде устанавливают только по открытию раны и характерному кровотечению из открытого проксимального конца сосуда. Обращают также внимание на цвет пальцев, на их температуру. И следует отметит, что после снятия резинового или другого "жгута", чаще всего кисть и пальцы постепенно принимают розовый цвет и теплеют даже при повреждении обоих артериальных стволов. Это происходит за счет функционирования анастомозов с тыльными артериальными стволами и сетками. Если пальцы и кисть после недолгонр временного ухода остаются бледными и холодными, то это ситуацию рассматривают как угрожающую.

Лечение соединенных повреждений сгибателей сухожилий срединного и локтевого нерва.

После завершения диагностического исследования начинается следующий этап - восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Этот ответственный этап лечения никогда не выполняют в поликлинических условиях. При поступлении больного в травмпункт после быстрого проведения возможных диагностических исследований выполняют временную остановку кровотечения, накладывают на рану асептическую повязку и немедленно доставляют больного в стационар.

В стационаре, снова после проведения диагностических исследований, сбора анамнеза, оценки общего состояния больного и т.д. выполняют переосмотр самой раны. И только в этот момент врач принимает заключительное решение. Возобновляют поврежденные анатомические структуры в момент проведения первичной хирургической обработки только при соблюдении следующих требований:

- должна иметься резаная незагрязненная рана;

- после травмы прошло не более 10-12 часов, или 24 часа с использованием антибиотиков; - удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие алкогольного опьянения - наличие оснащенной операционной (стерильность, гемостатичные приспособления, специальный инструментарий, атравматичный материал);

- опыт и уверенность хирурга в своих возможностях осуществления тонкого операционного вмешательства и знания топографо-анатомических особенностей в зоне повреждения;

- наличие ассистента, или в крайнем случае, сведущей операционной сестры;

- наличие времени и физических сил для выполнения длительной кропотливой работы.

Если же отсутствует какое-то единственное условие, то врач после местной анестезии выполняет тщательную первичную хирургическую обработку-туалет раны и накладывает или асептическую повязку в надежде на восстановление поврежденных структур через 3-5 часов, или швы на кожу, если такой надежды нет. Единственное исключение делается в случае, если отсутствует кровообращение в кисти и пальцах. В таком случае реализуется срочное вмешательство на сосудах.

Восстановление поврежденных структур проводят в отсроченном порядке через 7-12 дней после повреждения. Грубой ошибкой может быть ситуация, когда при отсутствии необходимых условий хирург делает попытку восстановить целостность сухожилий и нервов, или, зашив рану и успокоив больного и его родственников, не заметил истории болезни и полноценную картину повреждения анатомических структур. Если же хирург все-таки решил сделать первичное обновление сухожилий, нервов, сосудов, то он выполняет обновления всех поврежденных структур. Операция - под местной анестезией, что обеспечивает обязательный контакт с больным.

После зашивания раны накладывают тыльную лангету сроком на 3-3,5 недели. И в этот период выполняют или полную иммобилизацию кисти и пальцев, или контролируют активную или пассивную мобилизацию. Выполняют соответствующую противоболевую, противоотечную, противовоспалительную терапию и лечение, направленное на улучшение регенерации нервных стволов и улучшение кровообращения кисти.

После окончания иммобилизации начинается этап реабилитационной терапии, во время которой больной должен получить весь комплекс процедур, которые способствуют рассасыванию рубцов и спаек, предотвращению атрофий мыщц, созданию условий для регенерации нервов.

После окончания курса реабилитационного лечения делают перерыв сроком 1-1,5 месяц и  снова повторяют весь курс медикаментозного и физиолечения. Результаты оценивают через 3-4 месяца со дня операции. Если имеются признаки удачной регенерации нервов, стабилизируется функция сухожильно-мышечного аппарата, то продолжают консервативное лечение до 6 месяцев после травмы, когда и оценивают удаленный результат. Если признаки регенерации отсутствуют, или врача и больного не удовлетворяет двигательная функция, то выполняют невролиз и тенолиз.

medlibera.ru