Геморрагический инсульт – это разновидность острого нарушения мозгового кровообращения, возникающего вследствие разрыва стенки церебрального сосуда и последующим кровоизлиянием в вещество головного мозга.
Кровоизлияния в головной мозг и спонтанные субарахноидальные кровоизлияния составляют приблизительно 20-30% от всех инсультов.
| | | |
Причины геморрагического инсульта
1. Патологические изменения и сосудистые аномалии, врожденные и приобретенные: микроаневризмы пенетрирующих сосудов, артерио-венозные мальформации, микроангиомы, мешотчатые аневризмы, септический артериит, микотические аневризмы, синдром Мойа-мойа и некоторые др. болезни.
2. Нарушения гемодинамики при артериальной гипертензии, мигрени.
3. Нарушения в свертывающей системе крови: прием антикоагулянтов, дезагрегантов, тромболитиков, заболевания крови (гемофилия, лейкоз с тромбоцитопенией).
4. Различные другие причины, наличие которых может способствовать развитию геморрагического инсульта: васкулиты, опухоли мозга, прием алкоголя, кокаина, амфетаминов и т.п.
Типы геморрагических инсультов
1. Оболочечные: субарахноидальные, суб- или эпидуральные
2. Паренхиматозные: могут протекать по типу гематомы или геморрагического пропитывания
3. Смешанные: паренхиматозно-субарахноидальные.
Гематомы, в зависимости от расположения относительно внутренней капсулы, бывают латеральными (кнаружи) и медиальными (кнутри от внутренней капсулы).
Гематомы образуются в результате крупных кровоизлияний, наиболее часто локализуются в области подкорковых ядер. Первые часы после произошедшей катастрофы, очаг кровоизлияния представляет собой неизмененные форменные элементы крови. Выражен воспалительный отек по периферии, появляются лейкоциты, число которых нарастает к концу первых суток. Происходит гемолиз эритроцитов, растет количество макрофагов, содержащих гемосидерин. К концу вторых суток после инсульта очаг кровоизлияния четко отграничен от здоровых тканей, начинаются репаративные процессы. Как правило, исход гематомы – формирование округлой полости (кисты), при небольших объемах излившейся крови возможно рассасывание с образование глиальных узелков (рубчиков).
Кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания образуется при слиянии небольших очагов кровоизлияния путем диапедеза из мелких сосудов. При этом вещество мозга в области очага имеет дряблую консистенцию и пропитано кровью. Наиболее частая локализация – зрительные бугор и Варолиев мост.
Симптомы геморрагического инсульта
В отличие от ишемических инсультов, характерен более молодой возраст пациентов. Развитию геморрагического инсульта предшествует эмоциональное или физическое напряжение. В анамнезе и при осмотре высокие цифры артериального давления. Общемозговая симптоматика преобладает над очаговой. При этом неврологический дефицит не соответствует зоне кровоснабжения определенной артерии.
В течении геморрагического инсульта выделяют следующие периоды:
- острый (от начала заболевания до прекращения нарастания неврологической симптоматики);
- восстановительный (до года). Регресс или стабилизация патологических изменений;
- последствия инсульта.
Симптоматика геморрагического инсульта имеет особенности, в зависимости от локализации кровоизлияния
- Кровоизлияние в ствол мозга. Глазодвигательные нарушения, парез взора, миоз. Синдром Гертвига-Мажанди. Отмечается неравномерность глазных щелей. Двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности, вплоть до плегии. Возможен тетрапарез (-плегия). Поскольку в продолговатом мозге расположены центры регуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности – отмечаются тяжелые нарушения соответствующих функций.
- Кровоизлияние в гипофиз. Возникает при наличии опухоли, сдавливающей кровеносный сосуд и вызывающей пролежень его стенки. Характерно появление внезапной интенсивной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, не приносящими облегчения. Вероятны нарушения остроты зрения и уровня сознания. При распространении крови в кавернозный синус – нейропатия III, IV, VI пар черепно- мозговых нервов.
- Таламические кровоизлияния. Двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу, так называемая "таламическая рука" на противоположной очагу стороне (согнутые и пронированные предплечье и кисть, атетозоподобные движения согнутых в пястно-фаланговых суставах пальцев, приводящими к возникновению меняющихся вычурных поз кисти). Гомонимная гемианопсия. На стороне поражения – хореоатетический гиперкинез. Отклонение глазных яблок книзу и кнутри. Опасность этой локализации инсульта – блокада ликворных путей на уровне третьего и бокового желудочков мозга.
- Медиальные гематомы. Крайне тяжелое состояние больных, острое начало. Общемозговая симптоматика, нарушение функций среднего мозга: мидриаз, птоз, маятникообразные движения глаз, анизокория. На фоне общего тяжелого состояния пациента, очаговые изменения выявляются с трудом. Параличи отсутствуют в начале инсульта, но могут выявляться позднее при дислокации и отеке. Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается гипертермией, потливостью, полиурией, горметонией. Повышается мышечный тонус, отмечаются двусторонние пирамидные симптомы. Смерть наступает на 1- 3 сутки.
Возможен вариант клинического течения по типу ишемического инсульта. Прогноз при этом более благоприятный. Значительного нарушения сознания и витальных функций нет. Отчетливая односторонняя симптоматика в виде признаков поражения зрительного бугра, синдром "3-х геми-", анизогнозия.
- Кровоизлияния в мозжечок. Начало внезапное, арефлексия, гипотония конечностей, миоз. Возможны психические нарушения по типу "лобной психики". Головокружение с ощущением вращения предметов. Интенсивная головная боль в шее, затылке, многократная рвота, не приносящая облегчения, дизартрия. Выявляются симптомы Парино, Гертвига-Мажанди. Нейропатия VI, VII, IX, X ЧМН. Выраженная ригидность затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига.
- Кровоизлияния в Варолиев мост. При значительном кровоизлиянии – смерть пациента. При небольших – быстрое нарушение сознания, тетрапарез, гипертермия, "поплавковые" движения глазных яблок. При распространении крови в средний мозг – фиксация глазных яблок в центральном положении.
- Кровоизлияния в желудочки мозга. Угнетение сознания до комы, горметония, гипертермия.
Мозговая кома
Нарушения дыхания и сердечной деятельности. При этом кардиальные нарушения выявляются позже дыхательных. Через 10-12 часов после инсульта – центральная гипертермия. Выявляются симптомы Кохановского, Боголепова, "парусящей щеки", парез взора ("смотрит" на очаг). Арефлексия, асимметричная мышечная гипотония. Контрлатерально – незначительно выраженный симптом Кернига, ротация стопы кнаружи. На стороне кровоизлияния – мидриаз, асимметрия чувствительности. Отмечаются судорожные подергивания, менее выраженные на стороне пареза.
Диагностика геморрагического инсульта
Основное значение имеют анамнез и клиническая симптоматика, данные объективного осмотра.
Из инструментальных методов исследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Лабораторная диагностика: анализ ликвора, положительная реакция Грегерсена (наличие Hb в ликворе), обнаружение кристаллов гемосидерина, высокое содержание билирубина.
Изменения в соотношении форменных элементов крови, активности свертывающей системы, электролитные сдвиги (натрий-калий-магний).
Лечение геморрагического инсульта
1. Нейрохирургическая операция при кровоизлиянии в мозжечок V>10 мл, при латеральной локализации гематомы V>40 мл, при САК.
2. Стабилизация артериального давления на уровне 15-20 мм. рт. ст. выше индивидуальных адаптированных значений.
3. Нейропротекция: актовегин, церебролизин, мексидол и др.
4. Помощь при отеке мозга: положение Фовлера - приподнятое положение головы и плечевого пояса, глюкокортикоиды в\в, маннитол в\в капельно.
5. Спазмолитическая терапия: нимодипин в\в.
6. Антифибринолитики: с 3-го дня инсульта апротинин, контрикал, гордокс, этамзилат натрия.
7. Контроль и поддержание витальных функций.
medlibera.ru
